急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是渗透性肺水肿，特点是肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞的渗透性增加，导致肺泡腔内大量液性渗出，最终出现常规氧疗无效的难治性低氧血症。尽管使用肺保护性通气策略，但ARDS患者的住院死亡率仍超过40%。因此，熟悉其发病机制、早期识别症状并介入规范治疗是非常重要的。
一、定义及诊断标准
年欧洲重症医学会提出关于ARDS的柏林定义。这个定义涵盖了以下要点:第一，起病时间:在1周内的已知临床损伤及新发或进展的呼吸系统症状。第二，影像学表现:胸部X线片或胸部CT表现出不能完全用渗出解释的双肺透光减低，以及肺泡或肺组织的萎缩、塌陷或结节影。第三，肺水肿原因:不能完全用心功能不全及液体负荷过重所解释的呼吸衰竭;第四、氧合指数:轻度:PEEP或CPAP≥5mmHg，＜氧合指数≤。中度:PEEP≥5mmg，＜氧合指数≤，重度:PEEP≥5mmg，氧合指数≤。不同严重程度分级的死亡率分别为:27%、32%及45%。新的定义显示出对ARDS死亡率的良好预测性及对疾病严重程度的评估。
二、发病机制
既往认为，肺泡巨噬细胞参与的免疫炎症反应在AＲDS发病过程中扮演重要角色。肺泡巨噬细胞激活后，趋化中性粒细胞及自身前往肺组织，并激活相关炎症介质，造成肺泡II型上皮细胞损伤，导致肺水肿。
1．Toll样受体家族(TLＲ)及核苷酸结合低聚体结构域类似受体(NLＲ)近期研究表明:Toll样受体家族(TLＲ)及核苷酸结合低聚体结构域类似受体(NLＲ)在AＲDS发病中发挥重要作用。前者通过识别非内源性病原体抗原，触发炎症反应。后者通过识别各种外源性病原体抗原及内源性抗原，触发炎症反应，释放炎症信号。
2．泛素及泛素化:泛素是广泛存在于真核生物组织中一种具有调控功能的小分子物质。泛素化是由泛素激酶、泛素结合酶及E3连接酶参与执行的，是泛素与蛋白底物相互结合后通过溶酶体或蛋白酶对底物进行降解。ARDS是以泛素蛋白酶体系统的激活，肺泡II型上皮细胞内泛素表达的增加及肺泡渗出液中泛素蛋白酶体成份的释放为主要特点。E3连接酶亦由内*素激活。同时还发现泛素化对Na－K－ATP酶及上皮细胞Na通道(ENaC)的功能具有调节作用。肺泡－毛细血管壁的破坏是导致肺水肿及低氧血症的关键病理生理学机制之一。而Na－K－ATP酶位于肺泡II型上皮细胞的基底膜表面，负责清除肺泡液性渗出物。在低氧血症情况下，Na－K－ATP酶通过泛素化被内源性细胞因子所降解，导致肺泡上皮细胞屏障功能的破坏。肺泡上皮细胞Na通道(ENaC)负责水钠的重吸收，它的数量是由E3连接酶Nedd4－2所调控，而低氧血症将阻止Na通道亚单位在大鼠ARDS模型肺泡上皮细胞膜中的表达。
3．中性粒细胞胞外诱捕网(NETs):肺泡巨噬细胞激活后导致中性粒细胞在肺脏的大量涌入，这与ARDS疾病的严重程度相关，并且可能直接影响疾病的进展。中性粒细胞胞外诱捕网是由中性粒细胞产生并释放至细胞外间质，诱捕病原。在大鼠的ARDS模型中，NETs在肺组织中形成，直接介导肺泡上皮细胞及内皮细胞的死亡。
三、治疗
1.机械通气:(1)低潮气量策略AＲDS患者行机械通气治疗的目的是改善氧合，并减少机械通气相关的肺损伤。研究显示，AＲDS患者中，低潮气量组比常规潮气量组产生较低平台压，从而减少气压伤，并且死亡率更低。(2)呼气末正压(PEEP):PEEP可以改善气体交换，并使萎陷的肺泡重新复张，改善氧合及肺顺应性，降低周期性的肺不张。尽管存在这些益处，但PEEP的使用不能一概而论地应用于所有患者，更应该根据呼吸力学、尤其是根据呼气相跨肺压制定个体化的水平。在ARDS患者中，为了避免潜在的过度通气，压力指数是目前广泛接受的一个选择PEEP水平的参数。其定义为:流速恒定时气道压力上升的斜率。如果这个数值低于1，提示在肺膨胀过程中，潮气量的增加导致压力的慢速升高。因此可以增加PEEP。如果此值大于1，提示肺膨胀过程中，潮气量的增加导致压力的快速升高，此时应降低PEEP，避免过度牵拉肺组织。这种方法的原理主要参考跨肺压的P－V曲线，但也有人认为此法与肺复张并不具有相关性，且临床使用时对线性的把握并不客观。近期一片文献评价了经食道压力设定PEEP，对于改善急性肺损伤的肺顺应性及氧合的效果。研究中，设定PEEP在一个水平，这个水平的PEEP可以保证在呼气末跨肺压维持0～10cmH2O，同时，吸气末跨肺压小于25cmH2O。但是，根据跨肺压设定PEEP值的一个技术难题是:如何使用食道气囊导管准确测量食道压力。另一种设定PEEP方法:在肺泡复张后降低PEEP水平。此方法的优点是:标准化肺容积的历史记录以及在呼气末使更多的肺泡仍处于开放状态。这可能是最具个体化的PEEP选择方法，虽然步骤复杂，但更符合患者的肺部变化，也较食道压力测定法更容易实现。(3)俯卧位通气策略:俯卧位降低了跨肺压的变化幅度，使萎陷的肺泡组织重新复张，且并不增加气道压或者过度通气。运用俯卧位通气方法治疗ARDS中发现，肥胖患者的治疗效果比无肥胖者更好。一项旨在观察PEEP与俯卧位通气效果之间是否有相关性的研究发现:PEEP15cmH2O水平下，俯卧位通气更能减少萎陷的肺泡组织，降低肺泡过度通气。但是这些结果说明，只有俯卧位联合高水平PEEP的情况下，方能达到降低肺泡不稳定性及避免过度通气的效果。(4)气道压力释放通气(APＲV)APＲV是一种压力限制，时间循环的通气模式，它允许在整个呼吸周期中存在自主呼吸。它包含了长吸气时间及短呼气时间，从而达到反比呼吸。通过增加吸气时间，达到在不增加气道峰压的情况下增加平均气道压的目的。这种叠加的自主呼吸的益处是可以提高气体的分布以及增加心脏充盈。研究发现，30名机械通气创伤的患者随机分为APＲV组及压力控制组，APＲV组行机械通气的时间更短，ICU的住院时间更短，使用更少的镇静剂麻醉药品。APＲV虽然可以降低气道峰压，提高肺泡复张，改善氧合，但是，与其他机械通气模式相比，还没有证据显示APＲV可以降低死亡率。
2.高频振荡通气(HFOV):HFOV是通过以3～15Hz的频率传送非常低的潮气量。理想状态下，这种通气策略可以通过维持平均气道压来获得最优化的通气血流比例数值，并避免过度通气及机械通气相关性肺损伤。但有实验表明HFOV并不能降低死亡率。其中OSCILLATE研究显示:与低潮气量高PEEP组相比，HFOV组不仅增加住院患者的死亡率，而且需要患者处于镇静状态，并且使用大量的血管升压药物。
3.液体管理:鉴于AＲDS患者肺血管及肺泡上皮细胞的渗透性增加，故液体管理十分重要。FACTT研究中，保守组的治疗目标是维持中心静脉压＜4mmHg，或肺动脉锲压＜8mmHg，而开放组的治疗目标是维持中心静脉压10～14mmHg，或肺动脉锲压14～18mmHg。结果显示保守组在前4周内，氧合指数的改善时间、延长非机械通气时间具有优势。尽管保守组的液体使用受到限制，但是并不增加发生休克及血滤需要的几率。这项研究结果推荐在AＲDS患者中行保守性的液体治疗策略。
4.糖皮质激素的使用:一项旨在探讨在病程超过7天的ARDS患者中使用3周的中等剂量的糖皮质激素的效果的研究表明:糖皮质激素组并未显示出60天及天的生存期优势。而Meduri延长了甲泼尼龙的使用时间。结果显示，两组死亡率差异明显，且糖皮质激素组降低了机械通气治疗时间并缩短住院时间。近期研究表明:早期接受糖皮质激素治疗的ARDS患者，能够降低死亡率。截止目前，通过使用激素来抑制炎症反应、降低器官损伤及死亡率的说法仍充满争议。
5.神经肌肉阻滞剂及镇静剂的使用:神经肌肉阻滞剂在ARDS患者中使用广泛。近期的一项实验表明，使用神经肌肉阻滞剂的ARDS患者显示出有益的结果。另外，苯磺酸阿曲库铵可以降低住院死亡率及生物损伤，同时并未显示其增加重症ARDS患者的并发症。α-2肾上腺素受体阻滞剂(如:右旋美托咪定)已经应用于在选择性的AＲDS患者中进行无创正压通气治疗的临床实验中，这类药物还可以维持呼吸的正常驱动力，降低氧耗及肺动脉压，增加利尿效果。
6.体外膜肺支持疗法(ECMO):ECMO已经应用于常规治疗无效的重度AＲDS患者。在CESAＲ研究中主要的技术改进及阳性结论再次燃起研究者在重度AＲDS患者中使用静脉－静脉ECMO的兴趣。尽管将符合指征的患者转诊至ECMO中心进行治疗，也许会改善预后，但是目前仍缺少可信的证据来证实ECMO可以降低AＲDS死亡率的观点。
文献来自齐齐哈尔医学院学报年第37卷第7期