新生儿常见肺疾病诊断:超声替代Ｘ线的必要性与可行性
北京市朝阳区妇幼保健院新生儿科刘敬
胸部Ｘ线检查是诊断新生儿肺部疾病的传统方法,而肺脏超声(ｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ,ＬＵＳ)则是肺部疾病诊断领域的一项新技术。研究已经证实在肺部疾病的诊断方面,超声较Ｘ线更加准确可靠。但是,临床医师对ＬＵＳ能否替代Ｘ线作为新生儿肺部疾病的首选检查方法仍存在疑虑。本文结合有关研究进展、笔者近１０年的临床应用经验和典型案例对此予以阐述。认为ＬＵＳ具有突出优势,可为临床提供更加准确和可靠的信息,可以替代Ｘ线在新生儿病房内常规开展。
２０年前,人们坚信肺脏疾病是超声诊断的“禁区”；１０年前,人们对使用超声诊断肺部疾病持怀疑态度；５年前,人们对肺脏超声(ｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ,ＬＵＳ)诊断肺部疾病的准确性与可靠性持怀疑态度；目前,人们对使用超声诊断肺疾病普遍接受和认可,渴望学习和掌握这一技术的要求与呼声越来越高。为进一步推动ＬＵＳ在新生儿病房内的开展,本文结合国内外研究进展、笔者近十年的实践应用经验和典型病例,阐述将超声作为新生儿肺疾病诊断和鉴别诊断的首选方法,在新生儿病房内常规开展的可行性与必要性
１超声能够对新生儿常见肺。部疾病做出准确诊断和鉴别诊断
传统上借助胸部Ｘ线能够诊断的新生儿常见肺部疾病,均可使用超声做出明确诊断和鉴别诊断,包括呼吸窘迫综合征、暂时性呼吸增快症]、胎粪吸入综合征、肺炎、肺出血、气胸、肺不张和胸腔积液等在内的常见肺部疾病,均有各自不同的超声影像学特点,使用ＬＵＳ对上述疾病均可做出准确诊断和鉴别诊断。
２超声诊断肺疾病的敏感性与准确性优于胸部Ｘ线
长期及大量临床实践证实,超声诊断新生儿肺部疾病较传统Ｘ线更加敏感、更为准确、更可靠,举例说明如下。２.１超声诊断肺不张的敏感性更高、特异性更强,能够发现“隐匿性肺不张”早在２０１２年,我们研究了ＬＵＳ对新生儿肺不张的诊断价值及其超声影像学特点,通过对８０例肺不张患儿的系统观察,并与胸部Ｘ线检查对照、必要时经胸部ＣＴ证实,结果显示超声可以发现１００％的肺不张,而传统胸部Ｘ线只能发现７５％左右的肺不张[１６]。我们把这种超声能够发现,而胸部Ｘ线没有发现,但经胸部ＣＴ证实存在的肺不张称为“隐匿性肺不张(ｏｃｃｕｌｔａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ)”[１６]。２.２超声能够准确诊断与鉴别“假性肺不张”在临床工作中,常见胸部Ｘ线将增大的胸腺误认为“肺不张”并予以相应治疗,但最终经胸部ＣＴ检查发现为胸腺的病例,而ＬＵＳ即可非常容易地将二者区别开来,从而避免婴儿遭受更大剂量射线暴露。我们把这种传统胸部Ｘ线误认为“肺不张”,而经ＬＵＳ或胸部ＣＴ检查证实并非真正“肺不张”的情况,称为“假性肺不张(ｐｓｅｕｄｏａｔｅｌｅａｔａ-ｓｉｓ)”,举例如下。
患儿,男,胎龄３８＋１周,因“病理性*疸”收治入院,胸部Ｘ线检查报告患儿存在“右上肺不张”(图１Ａ)。入院后ＬＵＳ检查发现其双肺正常、未见肺不张(图１Ｂ),但当将探头移至胸部检查时,则发现原胸片所见“右上肺不张”实为胸腺(图１Ｃ)。
图1Ａ.患儿,男,胎龄３８＋１周,门诊胸部Ｘ线检查后,以“可疑右上肺不张”收治入院；Ｂ.肺脏超声:探头置于背部扫查,见双胸膜线与Ａ-线清晰显示,未见实变和不张；Ｃ.肺脏超声:探头置于前胸扫查,心脏外上方包膜完整、均质中低回声实质性包块,提示为胸腺。图１超声能够准确诊断与鉴别“假性肺不张”
２.３超声诊断肺炎的敏感性与特异性均优于胸部Ｘ线
Ｐｅｒｅｄａ等的一项涉及７６５例儿童和新生儿肺炎的Ｍｅｔａ分析显示,超声诊断肺炎的敏感性(９６％)和特异性(９３％)均高于胸部Ｘ线。Ｊｏｎｅｓ等的一项前瞻性研究也证实,ＬＵＳ可完全替代Ｘ线检查诊断新生儿和儿童肺炎,且无一漏诊。我们的研究和实践经验也表明,超声在诊断新生儿肺炎方面,较之胸部Ｘ线更加准确可靠,举例见图２。
图2Ａ.患儿生后１２ｄ,因咳嗽伴发热１ｄ到门诊检查,胸部Ｘ线未发现异常,以“咳嗽、发热原因待查”收治入院；Ｂ.入院后即刻行肺脏超声:显示左肺累及多个肋间,右肺累及一个肋间的胸膜下实变,符合肺炎的超声影像学改变。图２超声诊断肺炎的敏感性与特异性均优于胸部Ｘ线
２.４超声诊断气胸的敏感性与准确性优于Ｘ线
Ａｌｒａｊａｂ等通过Ｍｅｔａ分析显示超声诊断气胸的敏感性７８.６％,而胸部Ｘ线的敏感性仅为３９.８％。Ｃａｔｔａｒｏｓｓｉ等[２４]通过前瞻性研究证实超声诊断气胸的敏感性为９６％、特异性为１００％,均高于同期Ｘ线诊断气胸的敏感性和特异性(分别为８７％和９６％)。我们的研究和实践经验也证实,在对气胸的诊断方面,超声优于Ｘ线,举例如下。
患儿,男,Ｇ１Ｐ１,胎龄４１＋１周,自然分娩,出生体重２９００ｇ,出生时无窒息。因“发现低血糖２ｈ入院(血糖为０ｍｍｏｌ/Ｌ)”。查体发现患儿呼吸频率增快(７０次/ｍｉｎ),轻度三凹征；肺部听诊未闻及湿啰音。实验室检查:ＷＢＣ２２×１０９/Ｌ,Ｎ６９％,ＰＬＴ８７×１０９/Ｌ,ＣＲＰ３１ｍｇ/Ｌ,ＰＣＴ１.９４ｎｇ/ｍｌ。胸部Ｘ线检查:双肺纹理增多模糊、右肺与左上肺野可见点片状阴影,提示为肺炎(图３Ａ)。肺脏超声(Ｍ型)检查显示:左肺呈“颗粒征”、右肺可见典型“肺点”征象(图３Ｂ),实时超声下肺滑消失。根据气胸的超声影像学特点,证实该患儿存在右侧(小量)气胸。近来,Ｈｗａｎｇ等[２５]通过动物实验(狗)研究超声对气胸的诊断价值,以胸部ＣＴ作对照,结果证实超声诊断小量气胸的敏感性为１００％。
图3Ａ.胸部Ｘ线检查:肺纹理增多模糊、可见点片状阴影,未见明确气胸征象；Ｂ.肺脏超声(Ｍ型):左肺呈“颗粒征”,右肺见典型“肺点”征象,证实存在右侧气胸。图３超声诊断气胸的敏感性与准确性优于Ｘ线
２.５在对ＲＤＳ与ＴＴＮ的诊断与鉴别方面,超声更加准确可靠
ＲＤＳ与ＴＴＮ均是新生儿呼吸困难的常见原因,二者可有类似的病史和临床表现,临床鉴别困难。尤其:(１)呼吸困难的患儿为早产儿；(２)胸部Ｘ线上均表现为“白肺”或接近于“白肺”；(３)动脉血气分析明显不正常时,仅靠临床表现和胸部Ｘ线检查往往难以将二者区分开来,而在临床上常将ＴＴＮ当作ＲＤＳ治疗,并可能由此带来一系列更为严重的不良后果。而ＬＵＳ可很容易地将二者予以准确诊断和鉴别,从而避免误诊误治。
典型病例:患儿,男,胎龄３４＋５周,剖宫产,出生体重２３７０ｇ。生后２０ｍｉｎ开始呼吸困难,进行性加重,三凹征(＋)伴呼气性呻吟,呼吸频率１２０次/ｍｉｎ。胸部Ｘ线显示大部分肺野透过度显著降低、心缘显示不清,近似于“白肺”样改变(图４Ａ)；动脉血气分析显示ＰａＣＯ２６５.３ｍｍＨｇ(１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ),ＰａＯ２５２ｍｍＨｇ,ＳａＯ２７７％。据此,临床诊断为ＲＤＳ。但ＬＵＳ在生后３０ｍｉｎ、５ｈ、９ｈ均显示为肺水肿、未见实变及支气管充气征(图４Ｂ),符合ＴＴＮ的超声影像学改变。给予无创呼吸支持１７ｈ,３ｄ痊愈出院。如无ＬＵＳ检查,则该患儿一般会按照ＲＤＳ予以治疗,不但可能会给予有创呼吸机及外源性肺表面活性物质治疗,而且可能延长治疗和住院时间。
图4Ａ.胸部Ｘ线改变；Ｂ.生后５ｈ肺脏超声,显示双肺水肿、未见实变和支气管充气征,诊断为暂时性呼吸增快症。图４肺脏超声对呼吸窘迫综合征与暂时性呼吸增快症的诊断与鉴别
３超声检查有助于明确早产儿长期氧依赖的病因,除外“假性支气管肺发育不良”
长期氧依赖是早产儿、尤其是胎龄３２周的极早产儿临床常见呼吸系统疑难问题,当他们对氧的需求超过２８ｄ时常被诊断为新生儿慢性肺疾病(ｃｈｒｏｎｉｃｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ,ＣＬＤ)或支气管肺发育不良(ｂｒｏｎｃｈｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｙｓｐｌａｓｉａ,ＢＰＤ),而且胎龄越小、出生体重越低,发生率越高[２８]。早期,我们为研究ＢＰＤ的超声诊断,曾对当时临床明确诊断为ＢＰＤ的５０例患儿进行了肺部超声检查,结果发现肺不张９例、肺炎４例、严重肺水肿２例、肺水肿伴局灶性肺实变３例。当上述原因去除后,患儿对氧依赖随之消失或对氧依赖的程度显著减轻,即超过１/３(３６％,１８/５０)患儿的氧依赖并非ＢPD或非单纯ＢＰＤ引起[２９]。由于这些患儿最初的Ｘ线检查没有发现这些异常,在ＬＵＳ尚没有普及的情况下、也没有进一步行胸部ＣＴ检查,因而使这些患儿处于长期的吸氧治疗中,久之导致患儿支气管肺发育不良和对氧依赖(即ＢＰＤ),这种由于认识不足或临床处置不当引起的ＢＰＤ称为“医源性ＢＰＤ”(ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃＢＰＤ)[２９－３０]；另外一些患儿,只是存在肺炎、肺不张等疾病而根本不存在ＢＰＤ,但在临床上却被诊断为ＢＰＤ,我们把这种情况称为“假性ＢＰＤ”。因此,常规开展ＬＵＳ检查,不仅有助于明确和鉴别早产儿氧依赖的原因,也有助于指导治疗、改善患儿预后和避免ＢＰＤ诊断扩大化(图５)。
图5患儿,胎龄２９＋２周,自然分娩,出生体重１２００ｇ,Ａｐｇａｒ评分８-１０-１０分/１-５-１０ｍｉｎ。气管插管正压通气下转入ＮＩＣＵ,因呼吸窘迫综合征予呼吸机治疗。生后２个月仍需氧疗而诊断为支气管肺发育不良。肺脏超声检查显示双侧肺脏均存在边缘不规则实变影伴支气管充气征,胸膜线消失(左肺)或模糊(右),符合肺炎的超声影像学特点,为该患儿氧依赖的原因。对其肺部情况针对性治疗,随着病情好转,氧依赖随之消失。图５临床诊断为支气管肺发育不良超声证实为肺炎
４肺脏超声改变了对疾病的传统认识
以ＲＤＳ和肺出血为例来阐述这一问题。
４.１ＲＤＳ
首先,传统上认为呼气性呻吟、Ｘ线胸片上呈“白肺”样改变,以及动脉血气分析显示严重低氧血症和高碳酸血症等是ＲＤＳ的典型表现并予以相应治疗。但ＬＵＳ的开展,发现上述观点并不完全正确,其中有部分患儿实际上可能是重度湿肺而非ＲＤＳ(如上介绍病例)。其次,ＲＤＳ胸部Ｘ线的典型表现描述为“双肺均匀一致的透过度减低”,意即双肺的病变程度与性质是一致或相同的,而且很少提及在ＲＤＳ时可有胸腔积液等。ＬＵＳ检查也彻底改变了这一传统观念,即ＲＤＳ时不但双侧肺脏病变的性质与程度可以不一致,而且同一侧肺脏不同肺野的病变程度与性质也可以不同,而且１５％~２０％的患儿存在不同程度的单侧或双侧胸腔积液
４.２肺出血此前,未见文献中介绍肺出血患儿可有胸腔积液。但ＬＵＳ的研究结果则发现,８０％~８５％的肺出血患儿存在不同程度的单侧或双侧胸腔积液,胸腔穿刺证实该胸腔积液为血性[１３,３１](图６)。而且,胸腔穿刺治疗既促进了肺出血患儿的痊愈,也降低了日后发生胸膜黏连的可能性。因此,ＬＵＳ的开展,不仅改变了我们对疾病的传统认识,也改变了对疾病的传统管理理念,对改善患儿预后具有重要意义。
图6患儿,女,胎龄３３周,出生体重１７００ｇ。严重宫内窘迫、出生时重度窒息、出生后严重呼吸困难,入院后迅速发生呼吸窘迫综合征、毛细血管渗漏综合征、弥散性血管内凝血、肺出血、脑损伤、休克、多脏器损害等。肺脏超声显示双肺大面积肺实变伴支气管充气征(实时超声下可见动态支气管充气征)、双侧胸腔积液,经胸腔穿刺证实为血性积液。图６肺出血患儿血性胸腔积液
５ＬＵＳ改变了对疾病的传统管理理念
不仅诊断肺部疾病,超声监测在指导新生儿肺脏疾病的治疗上也具有突出优势,改变了对肺部疾病的传统治疗和管理理念,促进了患儿的痊愈与康复[３２－３３]。例如:(１)显著降低住院患儿呼吸机使用几率:按照传统方法许多需要接受呼吸机治疗的重度胎粪吸入、重症肺炎患儿,经过超声监测下的支气管肺泡灌洗后不再需要呼吸机治疗,或者接受呼吸机治疗时间大大缩短；以上措施使住院患儿呼吸机治疗几率减少了４０％以上[３２]。(２)显著缩短上机时间:对经过ＬＵＳ检查支气管肺泡灌洗后仍需接受呼吸机治疗的患儿,在超声监测下指导撤机,使上机时间也显著缩短,据初步统计７０％的患儿在２４ｈ内、８０％在４８ｈ内、９０％在７２ｈ内撤机[３２]。(３)减少了贵重药物使用几率:如一些按照传统观念诊断为ＲＤＳ、且需要接受外源性肺表面活性物质治疗的患儿,经超声检查发现并非ＲＤＳ,因而避免了气管插管和外源性肺表面活性物质的应用(如图４所示病例)。不仅有效避免了药物资源的浪费、减轻了家庭经济负担,还避免了可能由此而引起的不良反应或并发症。(４)显著缩短住院时间:由于最大限度地避免误诊误治、降低呼吸机使用几率及缩短上机时间,从而也极大地缩短了患儿住院时间,加之减少贵重药物的应用,使患儿住院费用大大降低。
６指导肺部疾病的“精准护理”
ＬＵＳ不仅用于新生儿肺部疾病的诊断和指导治疗,在指导肺部疾病的护理方面也具有重要作用。由于ＬＵＳ可以准确发现肺部病变的具体部位,从而可以在体表对病变部位进行准确定位(图７),从而可以指导对肺部疾病的“精准护理”,而不是像以往那样对整个肺脏“盲目”处理。
图7肺脏超声(宽景成像)显示患儿右上肺累及２~３个肋间的实变和不张,对应于患儿背部体表标记所在位置。临床护理中,重点对病变部位处置既可以增强护理效果,又可以减少对婴儿的不良刺激。图７指导肺部疾病的“精准护理”
７临床应用实践
Ｘ线对人体的危害是不可回避的客观问题[３４],这种危害对处于生长发育高峰期的新生儿、尤其早产儿可能更大,因此,使用超声诊断肺部疾病是未来不可避免的大趋势。自２０１７年３月以来,ＬＵＳ已在笔者单位新生儿病房和ＮＩＣＵ内常规开展,并完全替代Ｘ线检查用于新生儿肺部疾病的诊断和鉴别诊断。在近２年收治的２０００余例住院患儿中,无一例因为肺部疾病或呼吸困难而接受胸部Ｘ线检查
8ＬＵＳ的局限性。
ＬＵＳ检查也有一定的局限性。比如在正式开展前需要接受适当的正规培训,在对ＬＵＳ有足够了解和一定经验后才可开展；皮下气肿可对检查造成一定影响；对肺气肿、纵隔气肿和支气管肺发育不良等疾病的诊断尚具有不确定性；扫查不仔细时可能会遗漏一些轻症病例等。但在获得一定的经验、对ＬＵＳ有较为充分的理解和掌握的基础上,至少将ＬＵＳ作为新生儿肺部疾病的首选检查手段是可行的,从而在新生儿病房和ＮＩＣＵ内大幅度减少新生儿射线暴露是可以做得到的。总之,本文结合国内外研究进展、笔者近１０年的研究、临床应用经验和典型病例,从多方面对在新生儿病房内常规开展ＬＵＳ检查的可行性和必要性进行了阐述,期望消除人们对ＬＵＳ的疑虑,促进这一”绿色诊断“技术的开展和应用。
申明：本文转发自“中国小儿急救医学２０１９年８月第２６卷第８期ＣｈｉｎＰｅｄｉａｔｒＥｍｅｒｇＭｅｄ,Ａｕｇ２０１９,Ｖｏｌ.２６,Ｎｏ.８”，版权归原作者所有，本