急性肾损伤（AKI）在重症患者中十分常见，在住院患者中发生率为5%~7%，在ICU患者中的发生率高达25%，且伴随高死亡率和高并发症发生率。约6%的AKI患者需要进行肾脏替代治疗。连续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为目前治疗重症患者的重要手段，与呼吸机、营养支持具有同等重要的地位，广泛应用于多脏器功能障碍等危重病的治疗。
CRRT充分性如何进行评估？废液量是否是评价CRRT剂量的完美标准？浙江大医院肾脏病中心张萍教授在近日召开的中华医学会肾脏病学分会（CSN）年年会上，作了题为“CRRT充分性评估方法”的报告，对这些问题进行了解答。
CRRT充分性的标准评估方法仍不明确
纵观CRRT的发展历史，其应用范围在不断拓宽。年，美国学者Scrihner首次提出连续血液净化的概念；年意大利Ronco教授首次提出将CRRT应用于多脏器功能障碍患者；年首届CRRT会议提出了CRRT的定义，即采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间、连续的体外外血液净化疗法，以替代受损的肾功能；年的第九届CRRT会议提出将其适应症扩展至多器官支持治疗；直至今日，CRRT的适应症已包括急性肾损伤、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、MODS、重症胰腺炎、乳酸酸中*、药物或*物中*等多个领域，在临床上应用广泛。
确定CRRT最佳方案以达到透析充分性，具有重要的临床意义。但是危重症患者异质性非常大，且处方实施过程中会受到各种因素影响，因此很难制定一个统一的CRRT处方。目前对于CRRT治疗的监测和评估也缺少统一的方法，指南也没有明确建议。目前在CRPT充分性评估方面，已经开展了许多探索和研究，目前主要应用的方法有4种：CRRT实际剂量——废液量、精准治疗和溶质控制、标准化Kt/V，以及多维度综合评估。
废液量（置换液量）是目前最常用的CRRT充分性评估指标
置换液量（废液量）目前是CRRT通用评估方法中最常用的指标，方便易用。年，Ronco教授在Lancet发表的一项前瞻性研究中首次使用这一指标。研究入组了例ICU中行CRRT的重症AKI患者，患者随机分成三组：非强化治疗组（20mL/h/kg）和两个强化治疗组两个（分别为35mL/h/kg和45mL/h/kg），主要终点事件是治疗后15天生存率。结果研究表明，强化治疗组15天生存率优于非强化组，两组并发症类似。研究者建议重症患者置换液量应大于35mL/h/kg。更为重要的是，在此研究之后，废液量代表CRRT实际剂量的观念被普遍接受。
但后续多项大型研究数据并未证实置换液量与CRRT治疗预后的相关性。因此，置换量作为充分性评估指标存在着一定问题。张萍教授提出这可能与废液量无法代表中大分子的清除用惯，随着时间的严惩，清除效率会不断下降，因此废液量与实际溶质清除之间仍存在差距。
精准治疗和溶质控制可更精准地评估CRRT充分性
不同疾病患者、同一患者在不同时期所需的置换量均不相同。年急性病质量倡议组织（ADQI）工作组认为，CRRT剂量的制定应根据患者病情需要及动态变化。以目标为导向的评估中，管理目标和参考标准包括：
?溶质的清除率，即废液量（尿素氮）/血液（尿素氮）比值，目标0.8；
?达成剂量与处方剂量的比值，目标0.8；
?有效治疗时间，即24小时减去损失时间，目标值20小时/天；
?溶质控制指标，即溶质（X+1天）/溶质（X天），目标值≤1.0；
?压力下降与跨模压。
基于这些以目标为导向的管理目标，可以对CRRT的实施进行更加精准的评估。
标准化Kt/V在CRRT中应用的理论困境
是否能用Kt/V来作为CRRT的评估方法？Kt/V达到什么水平才会与预后相关？目前仍缺乏这方面的研究数据，所以Kt/V在CRRT中的使用仍然存在理论困境，还需要更多相关研究证据。
近年来有学者提出使用标准化Kt/V及其估算方法，以统一不同治疗频率的差异。每周标准化Kt/V可由每日标准化Kt/V相加，65%作为分布统计估值，建议将Kt/V=1.0作为参考标准，相当于废液量25mL/kg/h。
标准化Kt/V与治疗时间、液体负荷、前后稀释模式等相关，但无法替代废液量，作为评估手段的补充更为合适，仍需进一步评估此指标与CRRT患者预后等相关性，实际应用需要废液尿素氮的测定技术的整合与提高。
多维度综合评估是未来的发展趋势
在CRRT治疗中，除了需要考虑溶质清除外，还需要考虑患者、技术等方面的问题，以期达到充分的剂量、充足的时间、正确的模式和恰当的抗凝等目标。因此，多维度综合评估涉及多个指标：包括剂量、抗凝、中分子物质的清除、液体平衡、内环境稳定、心血管稳定等多方面指标。
张萍教授表示，考虑到多个方面后，这些指标中达标的越多，则提示CRRT治疗越充分，因此能够更加全面地评估患者的CRRD治疗充分性。多维度综合评估是未来发展的趋势。
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