创伤急救
一、止血、包扎、固定、转运
（一）止血
1.定义
止血指防止或减缓血液流出。
2.出血分类
（1）动脉出血：因伤及动脉而出血，流血频率与心脏和脉搏一致，一股股流出，流血极多。
（2）体皮出血：因擦破体表的真皮层出血，一般伤口能自己愈合，流血不多。
（3）静脉出血：静脉损伤出血随出血者身体运动而流出，没有固定频率，流血较多，但能够自愈。
3.止血方法
（1）指压止血法：指抢救者用手指把出血部位近端的动脉血管压在骨骼上，使血管闭塞、血流中断而达到止血目的。这是一种快速、有效的首选止血方法。止住血后，应根据具体情况换用其他有效的止血方法，如填塞止血法、止血带止血法等。这种方法仅是一种临时的、用于动脉出血的止血方法，不宜持久采用。下面是根据不同的出血部位采用的不同的指压止血法。
1）颞动脉止血法：一手固定伤患者头部，另一手拇指垂直压迫其耳屏上方凹陷处，可感觉的动脉搏动，其余四指同时托住下颌。用于头部发际范围内及前额、颞部的出血。
2）颌外动脉止血法：一手固定伤患者头部，另一手拇指在下颌角前上方约1.5cm处，向下颌骨方向垂直压迫，其余四指托住下颌。用于颌部及颜面部的出血。
3）颈动脉止血法：用拇指在甲状软骨、环状软骨外侧与胸锁乳突肌前缘之间的沟内搏动处，向颈椎方向压迫，其余四指固定在伤患者的颈后部。用于头、颈、面部大出血，且压迫其他部位无效时。非紧急情况勿用此法。此外，不得同时压迫两侧颈动脉。
4）锁骨下动脉止血法：用拇指在锁骨上窝搏动处向下垂直压迫，其余四指固定肩部。用于肩部、眼窝或上肢出血。
5）肱动脉止血法：一手握住伤肢的腕部，将上肢外展外旋，并屈肘抬高上肢；另一手拇指在上臂肱二头肌内侧沟搏动处，向肱骨方向垂直压迫。用于手、前臂及上臂中或远端出血。
6）尺、桡动脉止血法：双手拇指分别在腕横纹上方两侧动脉搏动处垂直压迫。用于手部的出血。
7）股动脉止血法：用两手拇指重叠放在腹股沟韧带中点稍下方大腿根部搏动处用力垂直向下压迫。用于大腿、小腿或足部的出血。
8）腘动脉止血法：用一手拇指在腘窝横纹中点处向下垂直压迫。用于小腿或足部出血。
9）足背动脉与胫后动脉止血法：用两手拇指分别压迫足背中间近脚腕处（足背动脉），以及足跟内侧与内踝之间（胫后动脉）。用于足部出血。
10）指动脉止血法：用一手拇指与示指分别压迫指根部两侧。用于手指出血。
（2）加压包扎止血法：伤口覆盖无菌敷料后，再用纱布、棉花、毛巾、衣服等折叠成相应大小的垫，置于无菌敷料上面，然后再用绷带、三角巾等紧紧包扎，以停止出血为度。这种方法用于小动脉以及静脉或毛细血管的出血。但伤口内有碎骨片时禁用此法，以免加重损伤。
（3）填塞止血法：用无菌棉垫、纱布等，紧紧填塞在伤口内，再用绷带或三角巾等进行加压包扎，松紧以达到止血目的为宜。本法用于中等动脉，大、中静脉损伤出血，或伤口较深、出血严重时，还可直接用于不能采用指压止血法或止血带止血法的出血部位。
（4）止血带止血法：为四肢较大动脉出血时救命的重要手段，用于其他止血方法不能奏效时。如使用不当可出现肢体缺血、坏死，以及急性肾功能衰竭等严重并发症。
1）结扎止血带的操作方法：①充气止血带：如血压计袖带，其压迫面积大，对受压迫的组织损伤较小，并容易控制压力，放松也方便。②橡皮止血带：可选用橡皮管，如听诊器胶管。它的弹性好，易使血管闭塞，但管径过细易造成局部组织损伤。操作时，在准备结扎止血带的部位加好衬垫，以左手拇指和示、中指拿好止血带的一端，另一手拉紧止血带围绕肢体缠绕1周，压住止血带的一端，然后再缠绕第2周，并将止血带末端用左手示、中指夹紧，向下拉出固定即可。还可将止血带的末端插入结中，拉紧止血带的另一端，使之更加牢固。③绞紧止血法：如无橡皮止血带，可根据当时情况，就便取材，如三角巾、绷带、领带、布条等均可，折叠成条带状，即可当做止血带使用。上止血带的部位加好衬垫后，用止血带缠绕，然后打一活结，再用一短棒、筷子、铅笔等的一端插入活结一侧的止血带下，并旋转绞紧至停止出血，再将短棒、筷子或铅笔的另一端插入活结套内，将活结拉紧即可。
4.注意事项
（1）止血带不宜直接结扎在皮肤上，应先用三角巾、毛巾等做成平整的衬垫缠绕在要结扎止血带的部位，然后再上止血带。
（2）结扎止血带的部位在伤口的近端（上方）。上肢大动脉出血应结扎在上臂的上1/3处，避免结扎在中1/3处以下的部位，以免损伤桡神经；下肢大动脉出血应结扎在大腿中部。而在实际抢救患者的工作中，往往把止血带结扎在靠近伤口处的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。
（3）结扎止血带要松紧适度，以停止出血或远端动脉搏动消失为度。结扎过紧，可损伤受压局部；结扎过松，达不到止血目的。
（4）为防止远端肢体缺血坏死，原则上应尽量缩短使用止血带的时间，一般止血带的使用时间不宜超过2～3h，每隔40～50min松解一次，以暂时恢复远端肢体血液供应。松解止血带的同时，仍应用指压止血法，以防再度出血。止血带松解1～3min后，在比原来结扎部位稍低平面重新结扎。松解时，如仍有大出血或远端肢体已无保留可能，在转运途中可不必再松解止血带。
（5）结扎好止血带后，在明显部位加上标记，注明结扎止血带的时间，医院。
（6）解除止血带，应在输血输液和采取其他有效的止血方法后方可进行。如组织已发生明显广泛坏死，在截肢前不宜松解止血带。
（二）包扎
1.定义
用三角巾、干净布、无菌纱布、绷带等捆绑包裹或包缠伤口达到止血、覆盖伤口的目的，称包扎术。
2.包扎器材
①三角巾急救包；②绷带；③四头带；④炸伤急救包；⑤紧急条件下，干净的毛巾、头巾、手帕、衣服等可作为临时的包扎材料。
3.包扎方法
（1）绷带环形法：这是绷带包扎法中最基本最常用的，一般小伤口清洁后的包扎都是用此法。它还适用于颈部、头部、腿部以及胸腹等处。方法是：第1圈环绕稍作斜状，第2圈、第3圈作环形，并将第1圈斜出的一角压于环形圈内，这样固定更牢靠些。最后用贴膏将尾固定，或将带尾剪开成两头打结。
（2）绷带蛇形法：多用在夹板的固定上。方法是：先将绷带环形法缠绕数圈固定，然后按绷带的宽度作间隔的斜着上缠或下缠成，即成。
（3）绷带螺旋法：多用在粗细差不多的肢体部位。方法是：先按环形法缠绕数圈固定，然后上缠，每圈盖住前圈的1/3或2/3成螺旋形。
（4）三角巾头部包扎：先把三角巾基底折叠放于前额，两边拉到脑后与基底先作一半结，然后绕至前额作结，固定。
（5）三角巾风帽式包扎：将三角巾顶角和底边各打一结，即成风帽状。在包扎头面部时，将顶角结放于前额，底边结放在后脑勺下方，包住头部，两角往面部拉紧，向外反折包绕下颌，然后拉到枕后打结即成。
（6）胸部包扎：如右胸受伤，将三角巾顶角放在右面肩上，将底边扯到背后在右面打结，然后再将右角拉到肩部与顶角打结。
（7）背部包扎：与胸部包扎的方法一样，唯位置相反，结打在胸部。
（8）手足的包扎：将手、足放在三角巾上，顶角在前拉在手、足的背上，然后将底边缠绕打结固定。
（9）手臂的悬吊：如上肢骨折需要悬吊固定，可用三角巾吊臂。悬吊方法是：将患肢呈屈肘状放在三角巾上，然后将底边一角绕过肩部，在背后打结即成悬臂状。
4.烧烫伤的包扎
（1）有下列情况不宜采取包扎疗法：①大面积深度烧伤创面；②头面、颏及会阴等部位；③包括后对防治感染不利，特别是炎热季节不宜采用。
（2）包扎过程中，必须始终注意肢体远端血运，外层一旦被渗液浸渍，应及时更换。
（3）要求严格无菌操作，包扎要完善。
（4）更换敷料，首次应根据烧伤创面深浅、感染与否及感染程度而定。一般浅度烧伤创面、无感染象征时，于伤后1周换药，此时创面已基本愈合；深Ⅱ度创面采用包扎疗法很难达到一期愈合的目的，一般情况下，即使不招致感染，亦须经常换药，逐步清除坏死组织，上皮细胞方能再生、扩展而修复创面。深Ⅱ度创面坏死组织于伤后5～7d开始溶脱时，容易发生感染，应开始换药和分次清除坏死组织。Ⅲ度创面根据手术选择的时间而定。
（5）更换敷料指征，主要是检查创面是否感染，体温升高或下降至正常以下，白细胞骤增或骤减，创面潮湿，疼痛加重，分泌物恶臭，血清纤维在伤后5～7d仍继续下降者，应立即揭除敷料，检查创面，诊断有无感染，再次判断创面深浅度，并采取相应治疗措施。凡内层纱布与创面紧贴、干燥者，不必揭除，尤其是浅Ⅱ度创面，可更换外层敷料，或改取半暴露疗法。潮湿部分显示轻度感染的创面，宜开窗剪除，继续局部使用抑菌药物治疗。如内层用生物或人工薄膜包敷，不论创面深浅，均可改用半暴露疗法，以利观察创面，控制感染。
5.注意事项
包扎卷轴绷带前要先处理好患部，并放置敷料。包扎时，展开绷带的外侧头，背对患部，一边展开，一边缠绕。无论何种包扎形式，均应环形起、环形止，松紧适当，平整无褶。最后将绷带末端剪成两半，打方结固定。结应打在患部的对侧，不应压在患部之上。有的绷带无须打结固定，包扎后可自行固定。夹板绷带和石膏绷带为制动绷带，主要用于四肢骨折、重度关节扭伤、肌腱断裂等的急救与治疗。可用竹板、木板、树枝、厚纸板等作为夹板材料，依患部的长短、粗细及形状制备好夹板。夹板的两端应稍向外弯曲，以免对局部造成压迫。包扎前先处置，在骨断端复位及创伤处理后，用卷轴绷带螺旋形包扎3～4层，将陷凹处垫平，再加毛毯垫夹板围持，外用细铁丝或细绳捆绑固定。衬垫物的填充要适当，过多固定不确实，过少则会造成压迫。包扎石膏绷带时，局部处置后先用卷轴绷带将患肢松松包扎一层，以免拆除时损伤皮肤。用40～50℃温水浸泡绷带卷，无气泡逸出时，取出并挤掉多余水分即可应用。应用一卷浸一卷，以免浸泡过久石膏硬化。包扎时一定要将绷带展平，轻轻地缠在肢上即可，不要发生皱褶，也不可过紧。托举扶持患肢时要用手掌，不能用手指。绷带应与体表贴附，不可架空而过，绷带间不留空隙。两端应稍向外弯曲。包扎完毕取出盆中石膏泥，加在表面并抹光，待稍干后标明日期、骨折线及创口位置。待完全苏醒后扶助站立，避免摔倒使石膏松动或变形。无论是夹板绷带还是石膏绷带，包扎时一定要松紧适当，过松易滑脱而失去作用，过紧则造成压迫而影响血液循环。骨折时其夹板或石膏绷带的长度，最低应超过骨折部上、下两关节；否则，达不到固定之目的，反而有害。
（二）固定
1.定义
固定：是为防止骨折断端移动损伤血管、神经和内脏而实施的治疗手段。主要用于四肢、骨盆和脊柱。
2.概述
院前头部或颈部受伤时，急救者不能确定颈椎是否受损时推荐使用颈椎固定托；受到严重创伤或虽创伤较轻但有症状的伤员行急救时也推荐固定颈椎。固定材料多用夹板和三角巾，于紧急时可就地取材，用竹棒、木棍、树枝等。
3.固定的目的
防止骨折断端的移动。注意：刺出伤口的骨折端不应该送回。
4.固定的原则
固定要牢靠，松紧适度，皮肤和夹板之间要垫适量的软物。绑扎时应将骨折上下两个关节同时固定，才能限制骨折处的活动。四肢固定要露出指（趾）尖，以便随时观察末梢血液循环。如果指（趾）尖苍白、发凉、发麻或发紫，说明固定太紧，要松开重新调整固定压力。上肢骨折固定的位置要取屈肘位，绑好后用带子悬吊于颈部；下肢骨折要取伸直位固定。脊柱骨折要将伤患者平抬平放在硬板上再给予固定。肋骨骨折往往伴有胸腔脏器损伤，要注意有无血气胸发生。对没有明显呼吸困难的肋骨骨折，可在呼气末了时用宽胶布或三角巾紧贴胸廓扎好，以便限制呼吸运动，减少痛苦。
（三）转运
1.定义
转运是指当本地的医疗救治条件和水平不能满足伤患者的救治时，需要将伤患者转运至符合救治条件的医疗卫生机构；或者当异地旅行者发生意外或疾病，甚至死亡时，需要将其转运至原居住地等情况。
2.转运方法
有徒手搬运和器械（工具）搬运两种方法。徒手搬运有搀扶法、背驮法、手托肩法、双人搭椅法等；器械（工具）搬运有担架搬运法，床单、被褥搬运法，椅子搬运法等。
3.注意事项
脊柱损伤搬运时，顺应伤患者脊柱轴线，使脊柱固定或减少弯曲，滚身移到硬担架上，取仰卧位。或者2～3人协调一致，平起平放，慎勿弯曲，禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的方法。颈椎伤患者：上颈托以防止颈椎继发损伤，如果没有颈托，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一同滚动，严禁随便强行搬动头部。在背部垫上软枕，使颈部略向后伸展，头两侧各垫软枕或折好的衣物。胸椎腰椎患者，胸腰部应垫软枕或折好的衣物以防止移位，避免继发损伤。转运途中密切观察生命体征的变化，包括感觉、反射以及大小便情况等，尤其要注意呼吸频率的改变。进行持续的心电监护和氧疗，持续的扩容治疗和升压。昏迷、颅脑损伤的伤患者应足朝前、头朝后放置。
二、头皮裂伤
1.病因
头皮裂伤，可由锐器或钝器所致。
2.概述
头皮含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隐藏污垢、细菌，容易招致感染。然而头皮血液循环十分丰富，头皮发生裂伤时只要能够及时施行彻底的清创，感染并不多见。在头皮各层中，帽状腱膜是一层坚韧的腱膜，它不仅是维持头皮张力的重要结构，也是防御浅表感染侵入颅内的屏障。当头皮裂伤较浅，未伤及帽状腱膜时，裂口不易张开，血管断端难以退缩止血，出血反而较多。若帽状腱膜断裂，则伤口明显裂开，损伤的血管断端随伤口退缩、自凝，故而较少出血。
3.分类
（1）头皮单纯裂伤：常由锐器刺伤或切割伤，裂口较平直，创缘整齐无缺损，伤口的深浅随致伤因素而异，除少数锐器直接穿戳或劈砍进入颅内，造成开放性颅脑损伤者外，大多数单纯裂伤仅限于头皮，有时可深达骨膜，但颅骨常完整无损，也不伴有脑损伤。
（2）头皮复杂裂伤：常为钝器损伤或头部碰撞在外物上所致。裂口多不规则，创缘有挫伤痕迹，创伤裂口间尚有纤维相连，没有完全断离，即无“组织挫灭”现象。在法医鉴定中，头皮挫裂伤创口若出现“组织挫灭”，常暗示系金属类或有棱角的凶器所致。
（3）头皮撕裂伤：大多为斜向或切线方向的暴力作用在头皮上所致。撕裂的头皮往往呈舌状或瓣状，常有一蒂部与头部相连。头皮撕裂伤一般不伴有颅骨和脑损伤，但并不尽然，偶尔亦有颅骨骨折或颅内出血。这类伤患者失血较多，但较少达到休克的程度。
4.治疗
应急症处理，将伤口加压包扎止血，进行清创缝合术。
（1）头皮单纯裂伤：处理的原则是尽早施行清创缝合，即使伤后已逾24h，只要没有明显的感染征象，仍可进行彻底清创一期缝合，同时应给予抗菌药物及破伤风抗*素（TAT）注射。
（2）头皮复杂裂伤：处理的原则亦是及早施行清创缝合，并常规用抗生素及TAT。清创时，应作好输血的准备。机械性清洁冲洗应在麻醉后进行，以免因剧烈疼痛刺激引起心血管的不良反应。对头皮裂口应按清创需要有计划地适当延长，或作附加切口，以便创口能够一期缝合或经修补后缝合。创缘修剪不可过多，但必须将已失去血供的挫裂皮缘切除，以确保伤口的愈合能力。对残缺的部分，可采用转移皮瓣的方法，将清创创面闭合，供皮区保留骨膜，以中厚断层皮片植皮覆盖之。
（3）头皮撕裂伤：应首先积极采取止血、止痛、抗休克等措施。由于撕裂的皮瓣并未完全撕脱，常能维持一定的血液供应，清创时切勿将相连的蒂部扯下或剪断。应尽量减少缝合时的张力，可分离帽状腱膜下层，松解裂口周围头皮，然后予以分层缝合。若张力过大，应首先保证皮瓣基部的缝合，而将皮瓣前端部分另行松弛切口或转移皮瓣加以修补。
5.并发症
（1）头皮感染：急性头皮感染多为伤后初期处理不当所致。常发生于皮下组织，局部有红、肿、热、痛，耳前、耳后或枕下淋巴结有肿大及压痛。由于头皮有纤维隔与帽状腱膜相连，故炎症区张力较高，患者常疼痛难忍，并伴畏寒、发热等中*症状，严重时感染可通过导血管侵入颅骨或颅内。
（2）帽状腱膜下脓肿：帽状腱膜下组织疏松，化脓性感染容易扩散，但常限定在帽状腱膜的附着缘。脓肿源于伤后头皮血肿感染或颅骨骨髓炎，在小儿偶尔可由头皮输液或穿刺引起。
（3）骨髓炎：颅盖部位的急性骨髓炎，多表现为头皮水肿、疼痛、局部触痛，感染向颅骨外板骨膜下扩散时，可出现波特水肿包块。颅骨骨髓炎早期容易被忽略，X射线平片也只有在感染2～3周之后始能看到明显的脱钙和破坏征象。
（4）休克：头皮撕脱伤由于创面大、出血多，极易发生休克。婴幼儿帽状腱膜下血肿严重时，遍及整个头颅穹隆部，血肿边界与帽状腱膜附着边缘。出血多时可并发休克。
6.预后
头皮损伤一般预后良好。头皮撕脱伤由于创面大、出血多，极易发生休克。婴幼儿帽状腱膜下血肿严重时遍及整个头颅穹隆部，血肿边界与帽状腱膜附着边缘。出血多时可并发休克。
三、胸部创伤
疾病
1.定义
胸部创伤根据有无穿破壁层胸膜、损伤是否造成胸膜腔与外界相通，可分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤；根据损伤暴力性质不同，可分为钝性伤和穿透伤。其中多根多处肋骨骨折、开放性气胸、张力性气胸、胸腔活动性出血和心包填塞需要紧急处理；否则，会很快危及患者生命。闭合性或开放性胸部损伤，同时伤及腹部脏器伴或不伴膈肌破裂，称为胸腹联合伤。
2.病因
钝性胸部损伤多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力及钝器打击所致，以钝挫伤与裂伤为多见。
（1）胸部闭合伤：主要致伤原因以车祸、工矿事故、建筑事故、高处坠落、塌方挤压、钝器打击为主。
（2）开放性损伤：在战时多见，主要为锐器损伤、枪弹伤等所致的穿透性胸部损伤，损伤范围直接与伤道有关，容易诊断。
（3）胸部严重创伤：如伤及心脏或肺脏等器官，病情往往发展迅速且危及生命，如不及时救治，易致死亡。
3.类型
肋骨骨折、气胸、血气胸、肺损伤、心脏损伤、创伤性窒息、膈肌损伤，常为复合伤。
诊断
1.临床表现
胸部损伤除具有与其他损伤相同的疼痛、创口、肿胀、休克外，特有的临床表现有：
（1）胸部软组织伤、骨折、胸腔负压消失、呼吸道不通畅及肺压缩等因素，可致伤者呼吸困难。
（2）咯血，提示有肺与支气管损伤。肺爆震伤常咳出泡沫样血痰。
（3）皮下或（和）纵隔气肿，触摸有捻发感。
（4）肋骨骨折好发于第4～7肋骨，多根多处肋骨骨折易出现反常呼吸运动，即连枷胸。局部疼痛及明显压痛，在深呼吸、咳嗽或挤压胸部、转动体位时加剧。局部可有骨摩擦音。易致肺不张和肺部感染。
（5）胸腔损伤主要表现为气胸和血胸。气胸分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。①闭合性气胸患者，轻者可无症状表现，重者有胸闷、呼吸困难。胸部X射线检查，可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。②开放性气胸伤患者常有明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张甚至纵隔扑动，伤侧胸壁可见胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X射线检查，可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。③张力性气胸又称高压性气胸，临床表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀、颈静脉怒张。气管明显移向健侧，常有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部X射线检查，显示患侧胸腔严重积气、肺完全萎陷、纵隔移位、纵隔和皮下气肿。不少伤患者有脉弱、细快，血压降低等循环障碍表现。张力性气胸是可以迅速致死的危急重症。④血胸的主要危险是存在进行性血胸，下列征象则提示其存在的可能：持续脉快及血压下降，或虽经补充血容量血压仍不稳定；胸腔闭式引流血量超过mL/h，持续3h以上；血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的Hb量和RBC计数与周围血相接近，且迅速凝固。
（6）创伤性窒息是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。临床表现为：①面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑，面及眼眶部较重；②口腔、球结膜、鼻腔黏膜淤斑，甚至出血；③部分伤者视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍；④鼓膜破裂者，可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍；⑤伤后多数患者有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小。若有颅内静脉破裂，伤患者可发生昏迷或死亡。
（7）心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭和心律失常，伤后早期容易误诊或漏诊。
2.诊断依据
（1）有胸部外伤史。
（2）受伤后胸痛，随呼吸而加重。胸壁可有淤血肿胀。
3.辅助检查
（1）血常规；
（2）动脉血气及酸碱平衡；
（3）胸腔穿刺、X射线检查，在胸部创伤（肋骨骨折、气胸、血气胸）的诊断中有重要价值CT，有助于膈肌损伤、肺损伤等的诊断。
治疗
1.院前急救
（1）基础生命支持及一般处理：其原则为：保持呼吸通畅，给氧，控制外出血，补充血容量，镇痛，固定肋骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。
（2）严重胸部损伤的紧急处理：威胁生命的严重胸外伤须在现场施行特殊急救处理。①张力性气胸须放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流。②开放性气胸现场急救：用敷料、绷带、三角巾迅速填塞和覆盖伤口并简易固定，然后穿刺抽气或放置引流管。运送时半坐位，并随时观察伤患者的呼吸，如果发生呼吸停止，立即行呼吸复苏。③对大面积的连枷胸有呼吸困难者，给以人工辅助呼吸。
2.院内急诊处理
（1）继续输血、输液抗休克治疗。
（2）尽快置入胸腔闭式引流管。
（3）下列情况时应行急诊开胸探查手术：①胸腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤膈肌损伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。
预防
（1）注意交通安全；
（2）杜绝酒驾；
（3）注意建筑施工时安全操作。
四、腹部创伤
疾病
腹部创伤的发病率，在平时占各种损伤的0.4%～2.0%；战争年代的发病率更高，达50%左右。随着交通运输的飞速发展，救护组织的不断完善和救护技术的不断提高，腹部损伤的死亡率虽已显著下降（10%左右），但仍未降到令人满意的水平。主要原因是，多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡率的关键。
腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤时，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤（多伴内脏损伤），无腹膜穿破者为非穿透伤（有时伴内脏损伤）；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。根据致伤源的性质不同，也有人将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的，钝性伤一般为闭合性的。此外，临床上行穿刺、内窥镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤，称医源性损伤。从临床诊治的角度来看，闭合性腹部损伤具有更重要的意义。因为，开放性损伤腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术（尤其是穿透伤或贯通伤），即使伴有内脏损伤，也比较容易发现；然而，闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，有时很难确定是否伴有内脏损伤。
诊断
1.临床表现
由于伤情不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异，从无明显症状、体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。
（1）单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下淤斑。
（2）腹痛：腹部损伤除少数因严重脑外伤休克者外，都具有腹痛症状，受伤后有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤患者诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位。
（3）恶心、呕吐：空腔脏器破裂、内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心、呕吐。细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。
（4）腹胀：早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹、腹胀和腰痛等症状。
（5）腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征：除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其他腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。压痛最明显处往往是损伤脏器所在部位。
（6）肝浊音界消失：肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。
（7）移动性浊音：伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据。破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是脏器附近积存凝血块所致。
2.诊断依据
（1）详细了解受伤史：包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其他情况不能回答问话时，应向现场目击者或护送人询问。
（2）重视全身情况的观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。
（3）全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度及范围、是否有肝浊音界的改变或移动性浊音、直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤。
（4）进行必要的化验检查：腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值可见下降，白细胞计数则略见升高。空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。尿常规检查，有助于发现泌尿器官的损伤。胰腺损伤时，血尿淀粉酶升高。
3.辅助检查
（1）诊断性腹腔穿刺及灌洗；
（2）X射线平片、CT等放射线检查；
（3）超声波检查；
（4）血尿常规、肝肾功能、血尿淀粉酶等检查。
治疗
1.治疗原则
（1）有心肺骤停者，立即心肺复苏并保持呼吸道通畅。
（2）迅速控制外出血，快速建立静脉通道，积极补充血容量防治休克。
（3）在现场对穿透性开放损伤伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出者，可先用消*碗或纱布覆盖保护，切勿强行回纳，以免加重腹腔污染，医院后进一步处理。
（4）应用广谱抗生素预防腹内感染。疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应常规下胃管并行胃肠减压。
（5）开放伤原则上需要手术探查。
2.治疗方法
（1）剖腹探查指征：①有明确的腹膜刺激征；②有腹腔游离气体；③腹腔穿刺或灌洗阳性；④胃肠道出血或严重血尿；⑤持续低血压难以用腹部以外的原因解释；⑥全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温和白细胞计数增高、高度腹胀。
（2）肝脏外伤：肝破裂的处理原则是彻底清创、确切止血、通畅引流。根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法。裂口不深或在肝缘，创缘较整齐者，在清创后可将裂口直接缝合；裂口较大、较深，裂口内有不易控制的动脉出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分支，结扎前先试行阻断该动脉血流，观察其止血效果；确有效时，方可进行结扎。肝脏裂口在清创后进行缝合并充分引流。肝脏组织大块破损或呈粉粹性破裂，或肝组织损伤严重者，可将肝组织整块切除或行肝叶切除，肝脏损伤严重，伴有肝静脉主干或下腔静脉撕裂时，须采用下腔静脉转流，暂时阻断下腔静脉及肝门诸血管，使肝脏暂时处于“无血状态”下修补肝静脉主干或下腔静脉的裂口。肝组织大块缺损，止血不满意，又无条件行较大手术的情况下，可在肝脏创伤内用大网膜、明胶海绵、氧化纤维堵塞后，再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血，纱条尾端自腹壁切口或另作戳创引出腹壁外，术后第5天起，每日抽出纱条一段，7～10d取完，此期间必须加强抗生素治疗以防感染。外伤性肝破裂不论采用哪种手术方式，在创面或肝周围应留置引流物进行通畅引流。
（3）脾脏外伤：脾脏是腹腔内脏中最易受损伤的器官，发生率占各种腹部伤的40%～50%。根据损伤的范围，脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等3种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显出血征象而不易被发现。如未被发现，可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。这种情况常发生于外伤后1～2周，应予警惕。脾破裂一经确诊，原则上应紧急手术处理。至于手术方式，因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术。如脾脏裂口大而出血凶猛，可先捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手术野，充分显露，以便钳夹脾蒂。切忌在血泊中盲目钳夹。如果腹内确无其他脏器破裂，可收集未污染的腹内积血，过滤后进行自体输血。近年由于对人体免疫功能的认识，有人主张以裂口修补术或脾部分切除术替代脾切除术，以免日后招致严重的全身感染（以肺炎球菌为主病原的凶险感染）。这些手术方法已有成功的报道，对于表浅或局限的脾脏破裂，可以考虑试用。对于某些破损严重而难以修补或保留的粉粹性脾破裂，有人主张将切除的脾脏切成小薄片，移植于大网膜内，总量约占原脾的1/3，以恢复脾功能。对于这类保脾手术的评价，在儿童中已较为肯定；在成人，则有待进一步深入研究积累更多资料，目前尚无统一的意见。
（4）胰腺损伤
1）胰腺损伤的特点：胰腺损伤占腹部损伤的1%～2%。由于胰腺位置较深、较隐蔽，损伤机会较小。损伤后临床表现无明显特异性，不易早期诊断。有下列情况时，应警惕有胰腺损伤的可能：①上腹部有严重挤压伤，特别是暴力直接作用于上腹中线，可使胰腺挤压于脊柱，造成胰头、胰体的断裂伤；②胰体断裂后胰液外渗可早期出现腹膜刺激征，部分伤患者因膈肌受刺激出现有背部痛，部分伤患者形成胰腺假性囊肿；③胰腺损伤出血量一般不大，但有时腹腔穿刺可抽出血液而误诊为肝脾破裂；④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。
2）胰腺损伤的处理原则：①在剖腹探查时发现腹膜后血肿，特别是网膜囊有腹膜后血肿，应切开腹膜进行探查。②胰腺损伤的处理，根据主胰管是否断裂而采取不同的处理方法。胰腺小损伤，胰管未损伤，可用丝线缝合修补，然后放置引流。胰腺断裂伤，胰管已断裂者，则按损伤部位而定。断裂在胰头部，结扎头侧主胰管断端，缝合腺体断端，胰尾侧断端与空肠行Y形吻合。断裂在胰尾部，结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除腺体尾侧，术后腹腔内应放置双腔管负压吸引，一般引流7～10d后拔除。
（5）胆囊和胆总管损伤：胆囊和胆总管单纯损伤极少见，往往与肝、十二指肠、胰腺伤合并存在。损伤时有大量胆汁进入腹腔，引起严重的胆汁性腹膜炎。胆囊或胆道损伤后，可根据伤情做胆囊切除术、胆总管吻合术或胆总管引流术。
（6）胃损伤：胃损伤在闭合性腹部伤中较少见、发生率为1%，战时腹部战伤的胃损伤发生率为6%～13%，常合并其他腹腔内脏器损伤。胃的血液供应丰富，处理后容易愈合，胃后壁或贲门胃底部范围较小的破裂易被忽视，手术探查时，应切开胃横结肠韧带，对胃后壁进行详细的检查、胃裂伤原则上采用缝合修补，广泛的挫裂伤而修补困难时，可施行胃部分切除术。
（7）十二指肠损伤：十二指肠的大部位于腹膜后，损伤的发生率很低。如果发生，较多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹膜内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，术前临床诊断虽不易明确损伤部位所在，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染。此时，可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睾丸放射），但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物出现。早期X射线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊。有时可见腹膜后有气泡；积气多时，肾脏轮廓可清晰显示。口服水溶性造影剂可见其外溢。直肠内指检时，有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达盆腔腹膜后组织。手术探查时，如发现十二指肠附近腹膜后血肿、组织被胆汁染*或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。十二指肠裂口不大时，可横行修补；裂口较大而，不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁。腹膜后破裂者，修补后应在附近留置引流物，如肠管完全断裂，可闭合断裂，另作胃空肠吻合，为十二指肠内容物提供出路。以上手术后，均应将引流管置入上段十二指肠内，以保证良好愈合。
（8）小肠破裂：小肠占据着中下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多。小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数患者有气腹；所以，如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分患者的小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素甚至突出的黏膜所堵，可能无弥漫性腹膜炎的表现。小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；②小段肠管有多处破裂者；③肠管大部分或完全断裂者；④肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。
（9）结肠破裂：结肠损伤发生率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。治疗原则：由于结肠壁薄，血液供应差，含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的患者，可以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分患者均须先采用肠造口术或肠外置术处理之，待3～4周后患者情况好转时，再行关闭瘘口。即使采用一期修补或切除吻合术，也宜在其近口侧进行造口术，暂时转移粪流并避免肠管膨胀，并在手术结束后即行肛管扩张，以保证良好愈合。
（10）直肠损伤：直肠上移在盆底腹膜反褶之上，下端则在反褶之下。它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反褶之上，其临床表现与结肠破裂是基本相同的；如发生在反褶之下，则将引起严重的直肠周围感染，但并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内出血，有时还可扪到直肠破裂口。直肠上端破裂应剖腹进行修补，同时施行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口。下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种患者，也应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。
（11）腹膜后血肿：腹膜后出血多来自肾、胰创伤，但最多原因是骨盆骨折，约占所有病例1/3。常有髂总动脉分支或盆腔静脉丛破裂，由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，常由于合并其他部位的多发伤，腹膜后血肿症状常被掩盖，血肿很大时，可产生腹痛、腹胀等腹膜刺激症状，容易和腹壁严重挫伤或腹腔内出血等混淆。盆腔腹膜后血肿时，可出现直肠刺激症状；直肠指检，常可触及包块。如X射线检查，发现有骨盆、腰椎骨折，腰大肌阴影模糊等，即提示有腹膜后血肿。由于创伤和大出血，出现休克的比例较高，应积极预防和治疗出血性休克。少量出血，往往能自行局限吸收。如疑有内脏损伤，腹腔穿刺有血（穿刺不宜过深），大量输血仍不能纠正休克时，应紧急手术探查，探查时要注意腹内及腹膜后器官多发伤的可能。由骨盆骨折所致的腹膜后出血，可结扎一侧髂内动脉，如仍不能止血，可再结扎对侧髂内动脉。较大血管出血，必须牢固结扎止血。
（12）膈肌损伤：膈肌损伤，可由于刀刺、枪弹片等直接穿破膈肌；亦可由胸腹部闭合性损伤，如挤压伤、爆震伤所致的胸腹腔压力骤增造成膈肌破裂。膈肌损伤破裂后，腹腔内脏器官进入胸腔形成外伤性膈疝，多数发生在左侧，除了右膈下有肝脏作为缓冲保护及严重合并伤易于死亡外，也与因在漏诊后无典型症状而未被发现等情况有关。外伤性膈疝常合并其他胸腹脏器伤，因此临床表现较复杂且常不典型。还常由于其他脏器伤的严重程度及其明显症状而掩盖了膈疝症状，以致延误诊治。伤后由于大量腹内脏器进入胸腔内，使肺压缩，心脏及纵隔向健侧移位，患者常诉伤部剧痛，表现为严重呼吸困难及循环障碍，可有发绀、休克等。疝入胸腔的胃、结肠和小肠，因位置改变可发生肠扭转或嵌顿而出现绞窄性坏死。常见症状为胸骨下及剑突下疼痛，卧倒时胸痛加重，腹痛多在进食后加重，恶心、呕吐，有时可为血性呕吐物，可有肩背部放射痛。体检时伤侧胸下部叩诊呈浊音或空腔脏器的鼓音，听诊时呼吸音减弱或消失，但可听到肠鸣音。X射线检查，可见伤侧膈肌抬高及固定，胸腔积液，下叶肺不张及空腔脏器影。如胸腔有大量积液，纵隔被推向对侧，胃肠影观察不清，伤情允许时，可用稀钡盐或碘制剂口服造影检查。膈肌破裂口小时，症状较轻或外伤若干时期后出现。外伤性膈疝一经确诊，须及时行手术，将疝内容物妥善复位，并对脏器伤进行相应处理，修补膈肌裂口，必要时，可行同侧膈神经压榨术。
五、脊柱骨折
疾病
1.定义
骨折十分常见，占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段脊柱骨折最为多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤者，有报道说最高可达70%，能严重致残甚至丧失生命。
2.病因
脊柱骨折多见于男性青壮年。多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折；少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。
3.分类
（1）颈椎骨折的分类
1）屈曲型损伤，临床上常见的有：①前方半脱位（过屈型扭伤）：这是脊椎后柱韧带破裂的结果，有完全性与不完全性两种。完全性的棘上韧带、棘间韧带甚至脊椎关节囊和横韧带都有撕裂；而不完全性的则仅有棘上韧带和部分性棘间韧带撕裂，这种损伤可以有30%～50%的迟发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率，因此是一种隐匿型颈椎损伤。②双侧脊椎间关节脱位：因过度屈曲后中方柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一个节段关节的前方与上方，椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1/2，脱位椎体下关节突移位于下一个节段上关节突的前方。③单纯性楔形（压缩性）骨折：较为多见。X射线侧位片，表现为椎体前缘骨皮质嵌插成角或为椎体上缘终板破裂压缩。该种情况多见于骨质疏松者的病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后纵韧带结构破裂。
2）垂直压缩所致损伤：临床上常见的有：①第1颈椎双侧性前、后弓骨折：X射线片上很难发现骨折线，有时在正位片上看到第1颈椎关节突双侧性向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT检查最为清楚，可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况，而核磁共振（MRI）检查，只能显示脊髓受损情况。在治疗方面以非手术治疗为主，可以采用持续颅骨牵引，2周后再上头颈胸石膏固定3个月。②爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于第5、第6椎体。破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80%，还可以合并有颅脑损伤。椎体粉碎状骨折，骨折线多为垂直状，骨折片可凸至椎管内。
3）过伸损伤：①过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂，损伤的结果是颈椎向后移动，并有脊柱后突，使脊髓夹于皱缩的*韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤，部分病例，特别是年老者，原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓，使受损脊髓的平面与骨折的平面不符合，本病的特征性体征是额面部有外伤痕迹。②损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自颈部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折。以往多见于被缢死者，故名缢死者骨折。目前多发生于高速公路上的交通事故。
4）不甚了解机制的骨折：如齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还不甚了解，暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突，可能还有好几种复合暴力。齿状突骨折可以分成3型：
第I型，齿状突尖端撕脱骨折。
第II型，齿状突基部，枢椎体上方横形骨折。
第II型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突一侧或为双侧性。
第I型较为稳定，并发症少，预后较佳；第Ⅱ型多见，因该处血供不佳，不愈合率高达70%，因此须手术者多；第Ⅲ型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。
（2）胸腰椎骨折的分类
1）单纯性楔形压缩性骨折：这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致。后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。
2）稳定性爆破型骨折：这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足、臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎。由于不存在旋转力量，脊柱的后柱不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤脊髓而产生神经症状。
3）不稳定性爆破型骨折：这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂。由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。
4）尚斯（Chaece）骨折：为椎体水平撕裂性损伤。以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤。例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与。这种骨折也是不稳定性骨折，临床上比较少见。
5）屈曲-牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带的后方，前柱部分因压缩力量而损伤，中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，中柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是*韧带、棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。
6）脊柱骨折-脱位：又名移动性损伤。暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击，或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全破坏。在损伤平面，脊椎沿横面产生移位，通常3个柱均毁于剪力。损伤平面通常通过椎间盘，同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁，这类损伤极为严重，脊髓损伤难以避免，预后差。
诊断
1.临床表现
（1）颈椎损伤时，有头、颈痛，不能活动，明显压痛，伤患者常用两手扶住头部。
（2）胸腰椎损伤后，伤患者有局部疼痛，腰背部肌痉挛，不能起立，翻身困难，感觉腰部无力。由于腹膜后血肿对自主神经的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。
2.诊断依据
（1）有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。
（2）检查脊柱时，可发现位于中线的局部肿胀和明显的局部压痛。颈椎损伤时，肿胀和后突畸形并不明显，但有明显压痛；胸、腰段损伤时，常有后突畸形。
（3）注意多发伤。多发伤病例往往合并有颅脑和胸、腹脏器的损伤，要先处理紧急情况，抢救生命。
（4）检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突。如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤。胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。
3.辅助检查
（1）X射线摄片是首选的检查方法，通常要拍摄正侧位片，必要时加拍斜位片。
（2）CT检查。
（3）核磁共振（MRI）检查。
治疗
1.颈椎骨折的治疗
（1）对颈椎半脱位病例，在急诊时往往难以区别是完全性撕裂或不完全性撕裂。为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏固定3个月。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。
（2）对稳定型颈椎骨折，轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位。牵引重量3kg，复位后用头颈胸石膏固定3个月，石膏干硬后可起床活动；压缩明显的和有双侧椎间关节脱位的可以采用持续颅骨牵引复位再辅以头颈胸石膏固定，牵引重量3～5kg，必要时可增加到6～10kg。及时摄X射线片复查，如已复位，可于牵引2～3周后用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。有四肢瘫及牵引失败者，须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。
（3）单侧小关节脱位者可能没有神经症状，特别是椎管偏大者更有可能幸免。可以先用持续骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从1.5kg开始，最多不能超过10kg，牵引时间约8h，牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。复位困难者，仍以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。
（4）对爆破型骨折有神经症状者，原则上应该早期手术治疗。通常采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。但该类病例大部病情严重，有严重并发伤，必要时须待情况稳定后手术。
（5）对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。特别是损伤性枢椎椎弓骨折，伴发神经症状者很少，没有移位者可采用保守治疗，牵引2～3周后上头颈胸石膏固定3个月，有移位者应做颈前路第2～3颈椎椎体间植骨融合术。而对有脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗，有椎管狭窄和脊髓受压者一般在伤后2～3周时作椎管减压术。
（6）对第I型、第III型和没有移位的第II型齿状突骨折，一般采用非手术治疗，可先用颌枕带或颅骨牵引2周后上头颈胸石膏3个月。第II型骨折移位超过4mm者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用1～2枚螺钉内固定，或经后路第1～2颈椎植骨及钢丝捆扎术。
2.胸腰椎骨折治疗
（1）单纯性压缩性骨折的治疗
1）椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤患者3d后开始腰背部肌锻炼。开始时臀部左右移动，接着作背伸动作，使臀部离开床面。随着背肌力量的增加，臀部离开床面的高度逐日增加，3个月后骨折基本愈合。第3个月内可以下地少许活动，但仍以卧床休息为主，3个月后逐渐增加下地活动时间。
2）椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者，采用两桌法过仰复位。在给予镇痛剂或局部麻醉后，用两张桌子，一张较另一张高25～30cm，桌横放一软枕，伤患者俯卧，头端置高桌侧，两手抓住桌边，两大腿放在低桌上，注意胸骨柄和耻骨联合处必须露出。一助手把住伤患者两侧腋部，另一助手握住双侧小腿，以防止伤患者坠落，利用悬垂之体重约10min后，即逐渐复位。复位者一手托住髂嵴，另一手扪摸有突的棘突，观察是否已复位。如果仍有后凸，术者可用手掌施力于后凸的棘突处，使皱褶的前纵韧带绷紧，压缩的前半部椎体得以复位。棘突重新互相靠拢和后凸的消失，提示压缩的椎体已复位。复位后即在此位置包过伸位石膏背心，也可先上石膏后壳，干硬后让患者仰卧在石膏后壳上，包成完整的石膏背心。石膏干透后，鼓励伤患者起床活动。固定时间约3个月，在固定期间，坚持每天作背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。也可以采用双踝悬吊法，局部麻醉后将伤患者移向手术台之一端，使其颈部位于台之边缘，伤患者俯卧，用双手拉住一靠背椅的靠背，靠背架上有衬垫，伤患者的额部托在衬垫上，在踝关节部包棉垫，然后在踝部套上牵引带，利用滑轮装置将双下肢逐渐拉高，直至骨盆离开台面约10cm为止。依靠悬垂的腹部和经下肢的纵向牵拉，可使脊柱过伸，后凸消失，压缩成楔状的椎体即可复位。
（2）爆裂型骨折的治疗：对没有神经症状的爆裂型骨折的伤患者，经CT证实没有骨块挤入椎管内者，可以采用双踝悬吊法复位。因其纵向牵引力较大，比较安全，但须小心谨慎，对有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，不宜复位。对此类伤患者宜经侧前方途径，去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要时还可置入前路内固定物，后柱有损伤者必要时还须作后路内固定术。
（3）Chance骨折，屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，都须作经前后路复位及内固定器安装术。
长按