论著·临床研究
何明嫄 林玉聪 吴琳琳 等
年第23卷第1期第18-24页
作者简介：何明嫄，女，硕士研究生。
通信作者：林新祝，男，教授，厦门医院/厦门市妇幼保健院新生儿科，Email：xinzhufj
.1.3.2 呼吸机参数设定
所有NRDS患儿均首选HFOV（斯蒂芬STEPHANIE，德国，可以高频、常频自由转换），初调参数如下：吸气时间百分比33%，频率10~14Hz，FiO20.4~0.6，平均气道压（MAP）12~15cmH2O，振幅20~35cmH2O。根据血气分析调整呼吸机参数，调节PaO2首选上调或下调FiO2，其次是MAP；调节PaCO2首选上调或下调振幅，其次是吸气时间。维持血气分析pH7.30~7.50，PaO~65mmHg，PaCO~55mmHg，或经皮血氧饱和度（TcSO2）监测在90%~95%之间，胸片右侧横膈在第8~9后肋之间[13]。
1.4 呼吸机撤离
（1）HFOV直接撤机指征[14]：当MAP≤8cmH2O，FiO2≤0.4，振幅≤20cmH2O，频率10~14Hz，血气分析pH7.30~7.50，PaO2≥60mmHg，PaCOmmHg，TcSO2在90%~95%时，维持2h，且自主呼吸规则有力，可以考虑撤机。（2）HFOV转为CMV撤机指征[15]：当MAP10cmH2O，FiO2≤0.4，振幅25cmH2O，血气分析pH7.30~7.50，PaO2≥55mmHg，PaCOmmHg，TcSO2在90%~95%时，可以过渡到CMV，选用同步间歇指令（SIMV）+压力支持（PSV）模式，参数：吸气峰压（PIP）18~20cmH2O，呼气末压（PEEP）5~7cmH2O，MAP9~10cmH2O，FiO20.4，频率30~50bpm，吸气时间0.3~0.4s，PSV设置压力为PIP的60%~80%。根据血气分析调整呼吸机参数，当参数达到PIP16~18cmH2O，PEEP3~4cmH2O，MAP6~8cmH2O，FiO20.4，频率15bpm，吸气时间0.3~0.4s，血气分析pH7.35~7.45，PaO2≥55mmHg，PaCOmmHg，TcSO2在90%~95%时，且自主呼吸规则有力，维持2h，可以考虑撤机。
1.5 撤机后的无创呼吸支持
（1）所有患儿撤机拔管后给予无创间歇正压通气（NIPPV）（科曼NV8，深圳），参数设置：PIP16~18cmH2O，PEEP≤5~6cmH2O，频率30~50bpm，吸气时间0.5s，FiO20.3~0.4，根据血气分析调整NIPPV参数，维持TcSO2在90%~95%。当PIP14cmH2O，PEEP4cmH2O，FiO20.3，频率15bpm，吸气时间0.5s，血气分析正常，可以撤离NIPPV[16]，改为NCPAP（科曼NV8，深圳），之后头罩给氧直至停氧。
（2）撤机失败的界定：撤离呼吸机后72h内患儿又出现呼吸窘迫，符合上机指征之一者，需要重新插管机械通气即为撤机失败。
1.6 PS的使用方法
所有患儿均使用猪肺表面活性物质（固尔苏，意大利凯西制药公司），选择性应用PS策略，上机后给予首剂PSmg/kg，8h后若呼吸机参数FiO20.4，MAP≥8cmH2O，临床症状未见明显改善，则可以考虑使用第2剂或第3剂，均为每剂mg/kg，总最大使用剂量不超过mg/kg[2-17]。
1.7 其他治疗方法
所有患儿均接受早期枸橼酸咖啡因治疗[2]，生后24h内使用首剂负荷量20mg/kg，24h后给予维持量每天5mg/kg。其他常规对症支持治疗两组相同。
1.8 观察指标
主要指标：两组患儿撤机后72h内的撤机失败率。
次要指标：（1）两组患儿有创机械通气时间、总机械通气时间、总用氧时间及撤机前2h、撤机后2h、撤机后24h的血气分析结果；（2）两组患儿并发症发生率，包括气漏综合征、呼吸机相关性肺炎（VAP）、BPD、脑室周围白质软化（PVL）、坏死性小肠结肠炎（NEC）、早产儿视网膜病（ROP）、颅内出血（IVH），诊断标准参考第5版《实用新生儿学》[1]；（3）比较两组患儿出院时的转归，治愈：患儿出院时满足以下4条指征，①体重达到0g以上；②纠正胎龄≥36周；③经口全肠道喂养每天~mL/kg；④能够适应外界环境温度。好转：患儿出院时满足以下4条指征，①体重0~0g；②纠正胎龄≥35周；③经口喂养奶量每天~mL/kg；④能够适应外界环境温度。
1.9 统计学分析
采用SPSS22.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数、发生率或构成比（％）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
研究期间符合纳入标准者例，采用随机数字法随机分为观察组和对照组各60例。研究中符合排除标准19例，其中观察组上机期间家属放弃治疗或死亡5例、先天畸形4例、生后24h内发现Ⅲ~Ⅳ级颅内出血1例，最终纳入分析50例；对照组上机期间家属放弃治疗或死亡4例、先天畸形4例、家属不同意使用PS1例，最终纳入分析51例。两组患儿性别构成、胎龄、出生体重、出生方式、多胎比例、宫内窘迫发生率、Apgar评分、孕母产前激素使用情况、胎膜早破18h比例、孕母绒毛膜羊膜炎比例、孕母妊娠合并症比例和NRDS严重程度差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。
2.2 两组患儿撤机失败率比较
观察组撤机失败率为8%（4/50），略低于对照组的14%（7/51），两组差异无统计学意义（P=0.）。
2.3 两组患儿撤机前后血气分析和上机时间、用氧时间比较
两组患儿撤机前2h、撤机后2h及撤机后24h血气分析各指标差异均无统计学意义（P0.05）。观察组的有创机械通气时间较对照组缩短（P0.），而总机械通气时间、总用氧时间差异无统计学意义（P0.05）。见表2。
2.4 两组患儿并发症比较
两组气漏综合征、VAP、BPD、ROP≥Ⅱ期、IVH、PVL和NEC≥Ⅱ期发生率差异均无统计学意义（P0.05），见表3。
2.5 两组患儿的转归
观察组中，出院时48例（96％）治愈，2例（4％）病情好转；对照组中，出院时48例（94％）治愈，3例（6％）病情好转。两组治愈率差异无统计学意义（P=1.）。
3 讨论
我国多中心研究显示[18]，胎龄24~25周、26~27周、28~29周、30~31周早产儿的NRDS发生率分别为.0%、90.0%、85.0%、85.1%，说明胎龄越小，NRDS发生率越高。一项随机对照研究表明，对于产前未使用糖皮质激素的极低出生体重儿而言，HFOV减少了机械通气时间、PS治疗和重新插管的需要，缩短了住院时间，从而降低了住院费用[5]。在我们团队的前期研究中[6]，同样发现，与CMV相比，HFOV治疗NRDS早产儿是安全可靠的，并不会增加早产儿脑损伤的发生率，且可以缩短机械通气时间，减少并发症的发生。年欧洲NRDS防治指南中则建议NRDS早产儿的机械通气方式的初步选择由临床团队自行决定[2]，国外有学者建议对有经验的NICU应该考虑将HFOV作为极早产儿机械通气的首选方式[19]，因此，我科对于NRDS早产儿需要使用有创机械通气时，一般首选HFOV。
但使用HFOV后如何撤机，目前没有统一结论。临床上有两种选择，一是直接拔管撤机，二是过渡到CMV再撤离[15]。Clark等[20]对比了HFOV两种不同撤机方式对治疗结局的影响，结果显示：与HFOV使用72h后转为CMV拔管撤机相比，持续使用HFOV直至拔管，BPD发生率更低。vanVelzen等[10]报道，对小于37周的早产儿，当MAP8cmH2O，FiO20.3时，从HFOV直接撤机是安全可行的，其拔管成功率达90%。最近的研究同样证实了在极低出生体重儿中，直接从HFOV撤机是可行的，其拔管成功率为83%[11]。但这些研究均为观察性研究，并未将两种不同的撤机策略进行比较，因此，我们通过单中心随机病例对照研究，在常规对症支持治疗、使用枸橼酸咖啡因和撤机后序贯NIPPV两组均相同的情况下，比较两种撤机方式的安全性。
呼吸机能否成功撤离，与机械通气时间、胎龄、原发病的性质和严重程度、并发症密切相关。其中较小的胎龄和长期的机械通气是导致撤机失败的独立危险因素[21]。撤机失败通常被定义为在预先设定的观察窗口期内需要再次插管，目前对于早产儿撤机失败尚无统一定义，不同研究的观察窗口期差异较大，从12h到7d不等，其中最常使用的时间为48h、72h和7d[22]。本研究将撤机失败定义为拔管后72h内需要重新插管，而不是更短或更长的时间。因为观察窗口期过短可能导致高估促进拔管的干预措施的有效性，过长的观察窗口期则可能会纳入一部分由于新发生的疾病，如肺炎、脓*症或NEC而不是原发病导致拔管失败的患儿[23]。本研究观察组撤机失败率为8%，与文献报道基本一致[10-11]，对照组撤机失败率为14%，两组患儿在撤机失败率方面差异无统计学意义。两组患儿撤机前2h、撤机后2h、撤机后24h的血气分析各指标差异无统计学意义，进一步证实了从HFOV直接撤机是安全可行的。而且从HFOV直接撤机可以明显缩短有创机械通气时间，而过渡到CMV撤机则显著延长有创机械通气时间。已有研究表明，延长呼吸机使用时间与不良神经发育结果和BPD有关[24-25]。本研究发现与对照组相比，观察组患儿的VAP、BPD、ROP、各级别的IVH和PVL均有下降趋势，出院时的治愈率有上升趋势，但差异无统计学意义，可能与样本数较少有关。因此，对于胎龄≤32+6周或出生体重g的早产儿，采取直接从HFOV撤机的策略是安全的，且可以减少有创呼吸机使用时间，值得临床推广应用。
本研究的不足主要在于是单中心研究，样本量偏少，也未对肺部和神经发育远期结局进行评估。因此，HFOV直接撤机的安全性和有效性还有待多中心随机对照研究进一步证实。
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：何明嫄：研究设计、采集和分析数据、论文撰写；林玉聪、吴琳琳、祝垚、*静：临床操作、数据收集；沈蔚、唐丽霞：研究设计、统计指导；林新祝：研究设计、指导、论文修改、经费支持。参考文献（略）
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