翻译：*盼盼编辑：顾乔
摘要
肺复张是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)合并严重低氧血症患者常用的改善氧合的抢救措施，用于行标准治疗不能改善氧合的患者。吸气后，适当的呼气末正压(PEEP)用来防止呼气时肺泡塌陷。胸部CT和准静态压力-容积曲线在肺复张评估中起着重要作用，但也存在一定的局限性。肺超声(LUS)，现在几乎所有的重症监护病房都很容易获取，它可能是一种有吸引力的评估肺复张的替代方法。它的特点有无创、易重复和无辐射。我们现在报告一例患有中度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的24岁女性患者，其床边LUS成功地用于评估肺复张，以及确定合适的peep水平。
关键词急性呼吸窘迫综合征；床边肺超声；复张方法
导言
低潮气量(TV)和高呼气末正压(PEEP)的机械通气(MV)是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者改善氧合的常规策略。然而，对于接受标准治疗未能改善氧合的患者，则需要频繁高压复张，才能使塌陷的肺泡获得满意的开放。近30年来，影像学在评估肺复张方面发挥了重要作用。胸部计算机断层扫描（CT）和准静态压力-体积（PV）曲线在评估肺复张中起到了关键作用，但也存在一些不足。CT无法常规进行，也不容易重复，还需要将患者转移到重症监护病房（ICU）之外，并且会暴露于大量辐射。PV曲线需要深度镇静、肌肉麻痹和昂贵的呼吸机软件。动脉氧合法也已被证实可检测复张的有效性，它适用于所有的ICU，并且使用动脉导管易于频繁进行动脉血气（ABG）分析。然而，这是一种侵入性操作，可引起血肿、动脉血栓形成和导管相关感染等并发症。重复取样也给患者增加了巨大的经济负担。目前，几乎所有ICU都有肺超声(LUS)，可用于胸腔积液、肺水肿、气胸的常规评估，以及通过测量肺通气评分来诊断肺炎。基于同样的原则，它最近也被用于用PEEP来评估肺复张。LUS具有无创、安全无辐射、易重复等优点。我们现在报告一例患有严重ARDS的年轻女性，在该病例中，我们成功地利用床边LUS来评估肺复张情况，并用以选择适当的PEEP水平来防止呼气时肺泡塌陷。
病例报告
一名既往健康的24岁女性因主要症状为高烧、全身疼痛、食欲下降5天，随后出现呼吸困难1天而入院。生命体征重要参数为：脉搏/min，血压/70mmHg，呼吸频率60/min，体温38.4°C(°F)，脉搏血氧饱和度60%。呼吸系统查体显示双肺无明显异常呼吸音。其他系统查体无明显异常。实验室数据显示患有血小板减少症(50，/cm3)。登革热和疟疾的血清学结果为阴性。斑疹伤寒血清学(IgMElisa1.5)呈阳性(正常临界值0.5)。其余实验室检查均在正常范围内。入院第1天胸部X线片显示双侧肺部弥漫性浸润，提示ARDS。ABG的pH值为7.51，PaO2为23.1mmHg(3.1kPa)，PaCO2为26.9mmHg(3.6kPa)，肺动脉氧分压差为55mmHg(7.3kPa)。根据柏林标准，确诊为继发于斑疹伤寒感染的中度ARDS。最初给患者应用文丘里口罩（FiO％），但氧合无法改善，病情进一步恶化。立即行气管插管和机械通气（MV），以纠正低氧血症并减少呼吸功。置入桡动脉导管进行ABG采样和动脉血压监测。经优化校正后，记录ABG分析参数。初始呼吸机设置为：FiO21.00，容积控制模式，恒流充气，TVmL（6mL/kg预测体重，基线PEEP为5cmH2O和RR35/min，以保持PaCO2在正常范围内）。再次ABG显示pH值为7.49，PaO2为mmHg(13.6kPa)，PaCO2为28.3mmHg(3.8kPa)，PaO2/FiO2比值为。基线记录呼吸机参数如下：吸气峰压(Pinsp)36cmH2O和平台压(Pplat)28cmH2O。同时进行超声检查，以评估肺通气基线，在呼吸机设置不变的情况下为C型(肺实变=3)。这种通气减少的严重程度已由Bouhemad定义的LUS评分得出不同的超声影像模式：正常通气区(N)=0：肺滑动征伴A线(源自胸膜线的水平重复伪影)或少于2个单独的B线(垂直，源自胸膜线的彗尾伪影，长回声，清晰，动态，消除A线)；中度肺通气减少区(B1)=1：由于小叶间隔增厚（间质性水肿）而引起的多条清晰的B线，相距7mm；重度肺通气减少区(B2)=2：由磨玻璃区(肺泡水肿)和肺实变(C)=3引起的多条间隔小于3mm的融合B线，肺实变（c）=3：以动态支气管充气征为典型特征。这些不同超声影像模式如图1所示。采用床边便携式LUS(LOGIQeULTRASOUND,BT12;GE-HealthCare,Philips,USA)的4MHz频率探头对患者行半卧位检查。探头位于胸部左侧垂直于皮肤的依赖区，与肋骨平行，并且第六ICS的腋后线无角度。PEEP增加到12cmH2O，但PaO2仍维持在低水平(mmHg-15.6kPa)，LUS通气模式保持不变(C型)，FiO2不能降至60%。开始进行液体复苏以及血液动力学监测。二维超声心动图显示射血分数正常，心腔大小正常。然后采用压力控制法行肺复张，使用持续压力控制水平从30cmH2O开始逐步增加，依次升至40和50cmH2O，直到PaO2+PaCO2增加至.5mmHg（54.2kPa），维持50s。根据前期的研究，以50cmH2O为靶点，以PaO2+PaCO2≥mmHg53.3kPa为最终复张目标。在不同的水平设置下同时进行ABG分析和超声检查，以估计氧合和LUS通气评分变化的趋势。此时，LUS通气模式为N(正常=0)。随后进行PEEP滴定，从最高设定的PEEP（24cmH2O）开始，调整其他呼吸机设置以将Pplat保持在30cmH2O以下，然后每10分钟将PEEP逐步降低2cmH2O。在每个PEEP水平同时行LUS检查进行ABG分析。PEEP滴定一直持续到14cmH2O，观察到PaO2+PaCO2下降了10%以上，即.3mmHg（47.6kPa）。此时LUS也显示出一些肺泡萎陷或通气减少的现象，并且记录了LUS通气评分为B1=1。这些变化在表1中以及图2a-j中可见。
对患者再次行肺复张以维持氧合；然而，这次LUS主要用于指导复张策略以及滴定适当水平的PEEP，同时，在设定PEEP的每个水平上，通过ABG分析同时观察到相关氧合参数。执行LUS的操作人员对ABG分析结果是未知的。在复张过程中，随着LUS通气评分的改善，也出现了类似的趋势，即从基线PEEP（5cmH2O）的C型转换为在50cmH2O的持续气道正压（CPAP）下的N型。在适当水平PEEP滴定时，PEEP为14cmH2O时LUS监测到肺泡萎陷，同时观察到N型转为B1型。在基线PEEP、CPAP50cmH2O和14cmPEEP的肺复张过程中，相应的氧合（PaO2+PaCO2）值变化分别为.9（23.1kPa）、.8（54.9kPa）和.2mmHg（47kPa）。表2和图3a-1总结了这些发现，包括图示说明。在所有设置情况下，将探头放置在同一位置以评估LUS通气评分。在对侧右肺的相同位置也检测到类似的变化。对患者再次行肺复张，并且最终将PEEP设置为16cmH2O的适当水平，即比使肺泡萎陷的PEEP水平高2cm。此时的LUS显示N型。这些结果表明，在复张过程中，氧合参数与LUS通气模式之间具有很好的一致性以及良好的相关性，以及与适当的PEEP滴定水平，如图4a和b所示（r=0.，P=0.02）。患者入院4天后拔管，氧合参数进一步改善。拔管1周后，在病情稳定的情况下患者出院。
讨论
该病例证明了床旁LUS在评估肺复张方面的实用性，以及确定预防严重ARDS患者肺泡塌陷所需的适当PEEP水平方面的应用。LUS以前也曾在不同的病例报告和观察研究中被不同的作者用于类似的适应症，但在方法学方法和用于比较的研究上存在异质性。在线补充资料中很少有人描述过这方面的研究。ARDS是一种以弥漫性肺泡以及肺毛细血管损害、间质性水肿和肺泡充血导致肺水增加为特征的疾病。这会导致肺泡塌陷和融合，尤其是依赖肺；使肺通气减少，导致顺应性差，伴有通气-血流比例失调。LUS可以通过B线来检测ARDS患者间质液和肺泡液的增加，其特征是存在三个或更多个离散激光样、垂直于胸膜线的高回声混合影(以前被称为“彗星尾”)，延伸到屏幕底部而不会褪色，并且与肺滑动同步移动。这些B线与间质的性质有很好的相关性。已经提出了一种由LUS评价急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺供血的评分系统。发生ARDS的大多数情况是由于各系统病因导致产生炎症渗出液，远端气道关闭而导致肺塌陷，尤其是在基底或依赖区。这些区域在重力的影响下承受上面或非依赖肺的叠加静水压力，并且在仰卧位时从胸骨到椎骨区域的压力作用增强。尽管肺在ARDS中的参与是一致的，但这种压力梯度导致了肺依赖性区域的不均匀塌陷。这些塌陷区域的复张是必要的，通过应用PEEP或肺复张策略尽早产生正压来改善氧合是至关重要。金标准CT扫描对了解ARDS的病理生理及对肺复张的区域分布影响具有重要意义。床旁LUS可以直接评估复张的有效性。通过制定可用于日常临床实践的系统性LUS指导的肺复张方案，需要采用统一的方法。
我们的病例报告的重点在于将动脉血氧参数与LUS评分进行了比较，并发现当两种方式独立使用时，它们的值具有很强的相关性。但是，由于过度滴定导致气压伤，LUS无法检测到肺非依赖性区的过度充气。选择合适的PEEP水平不仅应考虑肺复张最优化，还应注意限制过度通气。一种新的方法（如电阻抗断层扫描）可以满足这些要求，但价格昂贵，不常用，并且关于其实用性的证据还不明确。总之，本病例强调了床旁LUS在评估RM以及适当水平的PEEP滴定中的作用。然而，需要对大量患者进行设计合理的研究，才能将其推荐用于临床实践。LUS可能会成为将来对ARDS患者进行诊断评估的主要手段。
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