作者：医院重症医学科王光杰张柳赵慧颖安友仲
病例摘要01主诉及现病史患者男性，66岁，因“咳嗽14天，胸闷、纳差8天”于年2月10日入院。
患者14天前无明显诱因出现咳嗽，痰少量，干咳为主，未在意。8天前无明显诱因出现胸闷、纳差，咳嗽症状同前，伴有全身乏力，期间最高体温37℃，无寒战等表现。医院，查胸部CT提示双肺斑片状阴影，考虑病*性肺炎可能，新冠核酸未测，给予阿比多尔、更昔洛韦抗病*治疗，现自感胸闷症状较前加重，为进一步诊治入院。
02既往史及流行病学史既往体健，少量饮酒史，否认高血压、糖尿病等病史，余无特殊。
发病前14天内与新型冠状病*感染者（核酸检测阳性者）有接触史，爱人因“咳嗽、发热”考虑疑似病例。
03体格检查患者神志清，精神差，入室未吸氧情况：经皮血氧饱和度（SpO2）70%，心率次/分，血压/83mmHg，呼吸频率30次/分，体温37.0℃；全腹部无压痛、反跳痛，胸、腹部未做听诊。
04实验室检查入院后立即行核酸检测呈阳性。入院后查实验室指标如下。
05辅助检查胸部CT（年2月2日于外院）：双肺斑片状阴影，考虑病*性肺炎可能。
诊断与治疗患者老年男性，急性病程，有咳嗽，胸部CT提示双肺斑片状阴影。呼吸气促，吸室内空气SpO2＜93%，核酸检测为阳性。入院诊断：新型冠状病*肺炎（重型）。
入院后嘱患者卧床休息，双鼻导管吸氧5L/min，呼吸急促症状较难改善，面罩吸氧10L/min，SpO2维持87%左右。因给予经鼻高流量吸氧，流量为50L/min，吸氧浓度60%。后给予右美托咪定持续泵入，患者较为耐受，氧饱和度95%以上，呼吸频率维持20次/分以下。综合临床症状及影像学表现，考虑患者发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），继续经鼻高流量吸氧辅助支持。诊断：新型冠状病*肺炎（危重型）。
继续予以阿比多尔、连花清瘟胶囊。由于患者饮食欠佳，同时口服一定量肠内营养液及输入白蛋白治疗。监测患者体温（入室最高体温为37.4℃）及症状变化，嘱患者多饮水，避免脱水发生。监测电解质情况。患者病情危重，严密监测病情变化。后患者胸闷症状逐渐好转，SpO2维持到95%左右，逐渐降低吸氧浓度，3天后，停止白蛋白输入。因消化道不良反应停止阿比多尔治疗，但患者仍然坚持口服连花清瘟胶囊，余治疗同前，继续进行实验室检查及血氧饱和度等监测（图1）。
图1患者入院后实验室检查结果
患者经呼吸机支持后，憋喘症状逐渐好转，于年2月16日脱离高流量吸氧后，给予面罩8L/min吸氧可耐受，于2月17日、2月29日、3月15日行胸部CT，示肺部病变逐渐改善（图2）。
2月17日胸部CT
2月29日胸部CT（较前有所吸收）
3月15日胸部CT（较前明显好转）
图2患者脱离高流量吸氧后，胸部CT示病变逐渐改善
3月1日面罩5L/min吸氧改为双鼻导管5L/min吸氧，后逐渐降低吸氧条件，3月15日停止吸氧后无明显不适。后患者于3月18日出院，病情平稳，体温正常大于3天，可耐受不吸氧，症状较前明显改善，新冠病*检测2次阴性，胸部CT渗出性病变较前明显改善。
诊疗分析患者老年男性，急性病程，有咳嗽，胸部CT提示病*性肺炎。其为武汉居民，流行病学史明确，入院后鼻咽拭子阳性。根据症状（呼吸气促、呼吸室内空气SpO2＜93%），后需经鼻高流量氧疗支持维持氧合，考虑新型冠状病*性肺炎（危重型）。
入院后患者主诉胸闷，心率与呼吸频率均较快，血氧饱和度较低，提示患者病情较重，需要经鼻高流量支持通气，实验室指标提示白细胞不高，淋巴细胞数量较低，符合新冠病*感染的典型特征。同时凝血功能异常，C-反应蛋白、铁蛋白、IL-6等炎症指标均较高，其他脏器功能尚可，主要为呼吸系统症状，给予呼气末正压通气（PEEP）后，患者胸闷症状缓解。综合临床症状及影像学表现可以诊断该患者为ARDS。
患者出现低氧血症需要呼吸支持时，我们给予经鼻高流量通气，为了减少呼吸驱动，同时给予右美托咪定持续泵入。在实际应用中，该正压通气改善患者症状较理想，并没有进一步采取俯卧位等其他手段。患者症状1周后改善，面罩吸氧能够耐受，其他器官功能尚可，也预示患者预后较好。
讨论新型冠状病*肺炎（新冠肺炎），其病原体是为SARS-CoV-2（新冠病*），属于β属冠状病*，单股正链RNA病*，有包膜，直径60~nm。
不同个体、不同人群对于SARS-CoV-2感染的反应不同，临床表现也不尽相同。常见症状有发热、干咳及乏力等，有可能存在鼻塞、流涕、咽痛、腹泻及味觉丧失等不典型表现，症状较重者可表现为气促和呼吸困难等。目前有较多临床描述性研究发布，对于新冠肺炎导致的症状及相关实验室指标也均有不同程度的描述，国家也不断更新了诊疗方案，但对典型病例的综合展现仍然有助于增加我们对新冠病*感染的总体认识。
人体对于病*感染有一定自限性。目前的研究显示，新冠肺炎早期症状不典型，发展到14天左右为疾病进展期，临床出现明显咳嗽、胸闷、喘憋及呼吸困难，胸部CT初期表现为渗出性病变增多，在疾病进展期给予支持治疗，患者可逐渐恢复。我们在治疗中发现，老年患者、基础疾病较多者更多表现为预后较差，年轻患者更多为轻症或无症状感染。一些实验室检查，比如白细胞降低、淋巴细胞减少、心肌酶升高、炎症指标升高均已经在临床上作为预后差的指标。
虽然我们称之为“新冠肺炎”，但绝对不仅仅是“肺炎”这么简单。SARS-CoV-2的靶点是血管紧张素转换酶2（ACE2），理论上，全身存在该靶点的器官都存在感染风险，但目前相关证据较少。更多的可能性是病*感染肺部后，引起全身的免疫应答，导致我们在临床中观察到的脏器损伤相关指标升高，比如肝酶、肾功能、心肌酶等，甚至凝血指标也明显异常。我们也不能仅仅停留在这些表象，人体是个复杂的整体，目前也有一些文章从机制等方面展开研究。
“简单、有效”是临床的治疗原则。简单之极的体现就是有些患者无需药物治疗就可以痊愈，我们对于这部分患者的治疗就是多一些精神鼓励，让患者多休息、多饮水，增加营养，避免病情进一步加重。而有一部分患者病情较重，我们对于药物的选择比较慎重。对于新冠肺炎，已有的抗病*药物缺乏强有力的有效性证明，当我们无法明确该药物的有效性，而药物又存在一定副作用时，应当尽量减少药物的使用，更多的是在患者出现病情变化时给予一定的器官功能支持。
对于发生低氧血症的患者，氧疗支持较为重要，如果病情进一步加重，发生ARDS，就需要进行呼吸支持干预。该患者经普通氧疗效果较差，后给予经鼻高流量氧疗效果较好，流量较高的高浓度氧气产生的PEEP可显著改善患者氧合，同时加温加湿可明显增加舒适性，患者耐受性较好。有研究显示，为改善氧合而预先进行肺保护性通气策略，正压通气可明显改善新冠肺炎患者预后。适当PEEP，小潮气量，同样在应对SARS-CoV-2感染导致的低氧血症方面有一定疗效。限制潮气量，降低气道压，可防止肺部损伤进一步加重；适当PEEP可保证肺的开放，防止发生肺不张。
新冠肺炎患者ARDS的影像学表现与传统ARDS略有不同，当临床中发生持续较难改善的低氧血症情况时，俯卧位通气只对部分患者有效。有些学者提出俯卧位通气时机要更加提前，甚至在面罩吸氧时就可以鼓励患者自行俯卧或侧卧，可对临床症状有一定改善。
对于膜肺氧合（ECMO）的支持，笔者认为应因人而异。一是根据患者具体病情及其耐受程度等综合考虑是否使用，二是医疗护理团队对于ECMO的熟悉程度。临床治疗没有最好，只有最适合。
小结该病例是典型的新冠肺炎病例。患者老年男性，症状较为典型，以咳嗽起病，干咳为主，随后出现胸闷表现，伴有低热。在疾病进展期及时采用经鼻高流量吸氧辅助支持，治疗原则为“简单、有效”，药物治疗为辅。后患者炎症指标逐渐降低，淋巴细胞水平逐渐升高，逐渐顺利康复。肺保护性通气策略也许是目前对于SARS-CoV-2导致的ARDS的有效治疗手段。
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