在重肝在线第31期--肝硬化的常见并发症及治疗线上研讨会上，首都医科医院邢卉春教授作了“自发性细菌性腹膜炎：诊断和治疗”的学术分享，肝胆相照特邀请首都医科医院李珊珊医师将精彩内容整理成文，以飨读者。
自发性细菌性腹膜炎（spontantaneousbacterialperitonitis,SBP）是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，在没有明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜炎。SBP是终末期肝病常见的并发症（40-70%），首次发生SBP后1年内病死率超过90%，如早期诊断并及时治疗，病死率可降至约20%，明显改善预后。
01
SBP的常见诱因
?全身免疫力低下：免疫系统功能减退、单核巨噬细胞功能减退、WBC减少、IgG下降、ALB降低。
?肝脏免疫功能降低：Kupffer细胞功能减退。
?门脉高压：胃肠壁淤血、水肿，导致肠粘膜通透性增加。
?肠道菌群紊乱、肠粘膜屏障功能受损、侵入性操作（腹穿、介入等）。
?饮食不洁等情况下极易发生腹腔感染。
其中，肠道菌群失衡是SBP的重要基础，在肝硬化疾病中肠道菌群失衡情况越来越受到重视。研究显示[1-2]，随着乙肝肝硬化病情进展，肠道菌群物种总数、多样性、均匀度呈现逐步下降的趋势。肠道菌群紊乱、肠粘膜屏障功能受损，会促使肠道菌群进入腹腔，从而出现SBP。
02
临床特征
肝硬化SBP多数起病隐匿，临床表现多种多样，其典型的临床表现为：
?发热、寒战等感染中*症状；
?腹痛、腹泻、呕吐；
?腹水增加、腹部出现压痛、反跳痛；
?严重者会出现脓*性休克。
实际临床工作中，大部分SBP患者并没有以上典型的感染、中*相关临床表现，仅表现为肝功能恶化、肾功能恶化、出血倾向等，这些情况也是临床中我们需要重视的地方。
03
诊疗策略与思考
SBP的诊断
《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[3]中指出，SBP临床表现缺乏特异性，积极主动寻找SBP的证据非常重要。目前早期诊断SBP基于以下几个方面：
?有以下症状或体征之一：
（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；
（2）全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；
（3）无明显诱因肝功能恶化；
（4）肝性脑病；
（5）休克；
（6）顽固型腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭；
（7）急性胃肠道出血?
?有以下实验检查异常之一：
（1）腹水PMN计数≥0.25×/L；
（2）腹水细菌培养阳性；
（3）PCT0.5ng/ml，排除其他部位感染。国内报道，体温、腹部压痛、外周血中性粒细胞百分比、总胆红素、腹水PMN计数5个指标联合对早期筛查无症状SBP具有一定的应用价值?
?SBP患者出现以下任何2条临床表现或实验室异常认为是重症感染：
（1）高热、寒颤，体温39.5℃；
（2）感染性休克；
（3）急性呼吸窘迫综合征；
（4）不明原因急性肾损伤3期；
（5）外周血白细胞10×/μl；
（6）PCT2ng/ml?
提高SBP诊断阳性率的思考
鉴于腹水细菌培养阳性率不高，远远不能满足临床的需求，这种情况下我们希望通过分子生物学技术、更多特异性标记物来提高腹水细菌学的诊断率：
?16SrRNA-PCR分析技术：该技术可以对所有细菌通过引物PCR，判断细菌存在与否，并进一步通过对扩增产物序列的分析，对细菌进行种属鉴定和分类[4]。
?白细胞酯酶：白细胞酯酶（leukocyteesterase，LE）是人体白细胞内含有的一种特异性酶类，当人体发生炎症反应时，多核白细胞的趋化性在病灶聚集而大量释放LE，目前应用较多的是通过检测尿液中的LE来判断是否存在泌尿系感染，理论上也可以借鉴到SBP的早期诊断。
SBP的鉴别诊断
SBP的抗感染治疗
?针对病原体进行治疗：
经验性抗感染治疗：针对G-和/或厌氧菌进行抗感染治疗；
及时评价：治疗48h应及时进行疗效评价，以便指导后续抗生素方案。
?三代头孢联合白蛋白、特利加压素：该方案发挥抗感染、补充白蛋白、提高免疫力、改善肾功能、促进腹水消退等作用，是目前治疗肝硬化顽固型腹水合并SBP的重要措施之一。
?重视耐药菌的治疗：治疗前应尽可能获得细菌学证据，以便针对性用药。
?非吸收的抗生素的应用：利福昔明（rifaximin）是利福霉素的衍生物，可广谱、强效抑制肠道内细菌生长，可调节肠道微生态，抑制有害菌过度生长。利福昔明-α晶型已被美国FDA、欧洲药品管理局(EMA)、中国SFDA等多个国家批准治疗肝性脑病。对肝硬化SBP及顽固型腹水的防治具有一定效果[3]。
04
总结
SBP是终末期肝病、肝硬化患者常见的严重并发症，其症状常常不典型，所以早期识别、及时诊治可以显著降低病死率，在SBP防治中，调节肠道微生态可能有一定的作用。
主要参考文献
[1]XingHC,LiLJ,XuKJ,etal.Intestinalmicroflorainratswithischemia/reperfusionliverinjury.JZhejiangUnivSciB.;6(1):14-21.
[2]王艺璇,李炜,程丹颖,等.乙型肝炎失代偿期肝硬化患者肠道菌群特征[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版）,,13(2):-.
[3]中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南.中华肝脏病杂志,,25:-.
[4]赵莹莹,全敏,王琦,等.PCR方法在自发性细菌性腹膜炎快速诊断中的应用[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版）,,7(2):-.
专家简介
邢卉春教授
?首都医科医院肝病三科主任医师，医学博士、教授、博士研究生导师，北京大学医学部传染病学系委员，首都医科大学传染病学系委员，中华医学会肝病学分会委员，中华预防医学会感染性疾病防控分会委员，中国中西医结合学会肝病专业委员会常委，北京预防医学会微生态专业委员会主任委员，北京医学会肝病学分会常务委员，中国医师协会北京感染病医师分会常务理事，中国医疗保健国际交流促进会肝胆疾病分会副主任委员，亚太医学生物免疫学会肝病分会副主任委员，亚太肝病联盟北京副理事长。
?近年来在JournalofGastroenterologyandHepatology、TheJapaneseJournalofInfectiousDiseases、BioMedResearchInternational、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology等国际、国内著名杂志、会议上发表文章余篇(其中20余发表在SCI收录期刊，30余篇在全国或国际学术会议上进行交流)；《医院感染病学》、《现代肝炎病*分子免疫学》等数30余部专著编委或副主编。
作者简介
李珊珊博士
首都医科医院肝病中心四科（疑难肝病及人工肝中心）主治医师，医学博士。擅长各种病因导致的肝衰竭、肝硬化及其并发症的诊治。主要从事肝病尤其是肝衰竭诊疗相关基础与临床研究，以第一作者共发表相关中英文文章12篇。
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