蒋渊赵春光翻译赵双平校对
摘要
目的：严重创伤性脑损伤(TBI)是一个全球性的公共卫生问题，TBI患者的死亡率和致残率仍然很高。目前正在开展的国际合作项目为严重创伤性脑损伤患者的围手术期管理提供指导。此外，新的药物联合认知功能康复治疗正在尝试应用于改善TBI患者的预后。本综述将讨论TBI患者围手术期管理指南的最新进展，并阐述改善功能预后的潜在新疗法。
最近发现：在最近由脑外伤基金会发布的指南中，根据新的和修订的证据对治疗方案进行了更正。例如，对TBI患者使用镇静和亚低温治疗的建议进行了更改和/或更新，并为使用脑脊液引流作为颅内压升高(ICP)的一线治疗提供了新的证据。除了这些指导外，也正在研究新的针对多种机制的“多靶点”药物联合认知康复治疗的效果。
总结：TBI患者围手术期处理的主要目的是防止继发性损伤。必须在整个围手术期根据指南和建议迅速制定并执行治疗措施，以减少致残率和死亡率。
关键字：指导，脑外伤，原发损伤，继发损伤，炎症，细胞凋亡，兴奋*性，神经保护，右美托咪定，氯胺酮，大麻类，孕激素，金刚烷胺，康复
简介
创伤性脑损伤(TBI)是造成死亡和残疾的主要原因，给社会带来了巨大的直接和间接负担。在美国，每年大约有万到万人受到这种疾病的影响，据估计，每年TBI的直接成本为92亿美元(年为亿美元)。另外还有亿美元的损失是由于工作能力丧失和生产力下降造成的。造成创伤性脑损伤的主要原因是跌倒、车祸，男性受到伤害的可能性是女性的两倍。创伤性脑损伤(TBI)也是老年人的一个重要问题。对于65岁及以上的人，每年有将近8万多人次因创伤性脑损伤急诊就诊，其中约有三分之二需要住院治疗。75岁及以上的成年人与TBI相关的住院和死亡率最高。跌倒是老年人TBI的主要原因(51%)，其次是机动车交通事故。
年，颅脑外伤基金会批准了重型颅脑损伤患者的初始复苏和颅内压干预治疗指南，认为有必要规范医疗行为以改善预后。这些指南对文献进行了全面的回顾，为住院TBI患者的急性期医疗管理提供了最佳的治疗建议。在现有文献和证据的基础上，制定了从院前急救到重症监护管理的治疗方案。《脑外伤基金会指南》第四版于年出版。这篇综述将着重于最近的研究结果，包括最新的指南建议和新的治疗方法，包括新的治疗药物和康复疗法，它们有可能预防继发性脑损伤和改善脑外伤后患者的致残率。
严重颅脑损伤的分类及病理生理学
传统上，TBI的分类是基于格拉斯哥昏迷量表(GCS)，GCS根据睁眼、说话和运动功能来定义神经功能障碍。总分为15分，严重颅脑损伤评分为8分或更低。一般来说，死亡率与GCS的初始评分密切相关。
创伤性脑损伤后，主要的损伤是由于施加在颅骨和大脑上的力的机械作用造成的。原发性损伤引起神经组织损伤和内源性神经炎症反应，导致血脑屏障破坏、脑水肿、颅内压(ICP)进一步升高，如果不治疗，最终因细胞凋亡和坏死而导致死亡。继发性损伤在原发性损伤后立即开始，并在很长一段时间内继续发展，导致全脑或大脑局灶性缺血、致残率和死亡率的上升(图1)。可以通过干预继发性损伤来改善患者预后。
早期治疗的一般原则是保持充足的氧合、稳定的脑灌注、血糖控制和电解质的维持。TBI患者的临床管理目标是及时开展适当的治疗，预防继发性脑损伤。
脑外伤基金会指南
目前第四版的脑外伤基金会关于严重TBI管理的指南可以在以下网址找到