VV-ECMO成功救治妊娠合并重度ARDS一例
翻译：文欣编辑：王玉康
摘要
前言：妊娠合并呼吸衰竭的发病率约为0.1%至0.2%。妊娠合并呼吸衰竭可致母体及胎儿出现严重并发症，传统机械通气策略无效时应考虑静脉-静脉体外膜氧合(VV-ECMO)支持。
病例：孕妇，30岁，P1G2，孕26+6周，既往体健，因严重呼吸道感染急诊入院，诊断为甲型流感合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)致低氧性呼吸衰竭。长期实施肺保护性通气策略及俯卧位通气后效果不佳，呼吸功能进一步恶化，遂启动VV-ECMO。
结论：对于严重呼吸衰竭的孕妇，当其他干预措施失败时，应早期启动VV-ECMO。妊娠期运用VV-ECMO是一种多学科综合治疗方案。
关键词：妊娠，呼吸衰竭，VV-ECMO，俯卧位通气
引言
妊娠合并呼吸衰竭的发病率约为0.1%至0.2%。妊娠时特殊的生理机能变化使母体与胎儿更容易出现缺氧和呼吸衰竭。妊娠合并呼吸衰竭可致母体及胎儿出现严重并发症，若传统的肺保护性机械通气策略无效，应考虑如静脉-静脉体外膜氧合(VV-ECMO)等其他方法。病例
孕妇，30岁，P1G2，孕26+6周，既往体健，因严重呼吸道感染急诊入院。既往体健，产前检查无异常，无长期服药史，未接种过流感疫苗。入院前已给予抗感染治疗。入院时患者面罩吸氧(10L/min)情况下血氧饱和度为88%，呼吸急促(R为25次/分)伴发热(T为39℃)。动脉血气分析提示：pH为7.48，PaCO2为27mmHg，PaO2为62mmHg，HCO3-为20.2mmol/L，BE为-2.4mmol/L。12导心电图示窦性心动过速。胸片提示双肺浸润性病变。鼻拭子示甲型流感阳性。诊断为甲型流感合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)致低氧性呼吸衰竭。由于症状持续超过48小时，因此没有使用奥司他韦。给予患者经双鼻高流量氧疗(Optiflow?)，吸入氧浓度(FiO2)为50%。胎心监护示胎儿心率正常，产前检查无异常。
在住院最初的几个小时需不断提高FiO2才能获得满意的氧饱和度，最终被迫气管插管接呼吸机行机械通气。插管前动脉血气分析提示：pH为7.25，PaCO2为46mmHg，PaO2为74.2mmHg(FiO2为%)，HCO3-为20.1mmol/L，BE为6.9mmol/L。快速诱导插管后进行肺保护性通气策略，呼吸机参数设置：VT为6ml/kg(理想体重)，f为26次/分，FiO2为99%，PEEP为15cmH2O，Pplat为33cmH2O。
肺保护性通气策略和肺复张未能改善患者气体交换，因此采取间歇性俯卧位通气。尽管采取了这些治疗措施，但患者在入院第5天仍出现II型呼吸衰竭。产科超声示胎儿大脑中动脉收缩期峰流速在中位数的1.05倍以上，提示胎儿贫血，但未检测到母体有输血指征。因存在早产可能，给予地塞米松促胎肺成熟。由于孕妇呼吸功能进一步恶化及胎儿窘迫，多学科团队讨论后决定先行紧急剖宫产术。患者于27+4周行急诊剖宫产术，娩出一体重为g男婴，Apgar评分2/5/5，动脉pH为7.35。
分娩后患者呼吸功能仍进一步恶化，遂再次采取间歇性俯卧位通气策略。并于入院第11天置入颈静脉ECMO管路。第17天成功撤离ECMO，3天后脱机拔管改经鼻高流量氧疗。住院期间癫痫发作2次，考虑由颅内小血管出血所致。4个月后患者神经功能完全恢复，婴儿情况良好。
讨论
妊娠合并呼吸衰竭的发病率约为0.1%至0.2%，多由妊娠相关并发症或既往病史引起。母体存在低氧血症和高碳酸血症可能致胎儿出现严重并发症，因此有必要全面了解治疗方案。妊娠期间的一些生理变化使得合并呼吸衰竭的孕妇的治疗更为复杂。妊娠期功能残气量(FRC)下降10%至25%，氧耗增加导致通气不足、呼吸暂停甚至气体交换障碍，可迅速进展为缺氧。为耐受胎儿体内源自母体的抗原，母体免疫系统功能下调，但同时母体的感染风险也相应增加。
ARDS是妊娠期非产科死亡的主要原因之一。母体循环的生理变化包括循环血容量增加、毛细血管渗漏和血清白蛋白减少等，上述因素均可促进ARDS的发生。妊娠期ARDS的死亡率和发生率与非孕妇相当，这与孕妇年龄相对较小且大多数孕妇并发症不多有关，但ARDS与胎儿高死亡率有关。
由于上呼吸道水肿、乳房体积增大且胃排空障碍致高误吸风险等原因，妊娠期的气管内插管更有挑战性。机械通气应避免过度通气和碱中*以防止子宫血管收缩，同时也应避免低通气和高碳酸血症以免胎儿出现呼吸性酸中*。此外，母体PaO2应保持大于70mmHg，以维持胎儿正常氧供。
当传统的肺保护性机械通气策略失败时，需考虑俯卧位通气。然而，俯卧位通气在妊娠晚期有明显局限性，此时另一种治疗方法是ECMO。当存在传统治疗无法纠正的气体交换障碍时，VV-ECMO可用于改善氧合和/或治疗高碳酸血症。VV-ECMO是保证足够的肺休息的强有力工具，以免出现呼吸机诱导的或氧诱导的肺损伤。根据Vaquer等的研究，在ECMO开始前使用俯卧位通气可以改善预后，而延长机械通气时间和延迟启动ECMO对预后均存在不利影响。因此，ECMO应该在肺不可逆性损伤发生之前就启动实施。
最近一项综述表明，重症H1N1流感合并ARDS是妊娠期ECMO最常见的适应证，文章报道使用ECMO对母体及胎儿的安全性与未怀孕患者相当，孕产妇与胎儿的存活率分别为77.8%和65.1%，因此，妊娠不是ECMO的禁忌证。如果在最大限度的支持下母体氧合仍无法改善，应考虑终止妊娠。剖宫产可以在ECMO治疗前或治疗中进行。
结论
妊娠合并ARDS需多学科综合救治。妊娠期生理机能的改变使母体及胎儿更易于进展为缺氧和呼吸衰竭，缺氧可能会导致早产或胎死宫内。因此，应尽早考虑气管插管和机械通气。当常规治疗失败时，立即启动VV-ECMO以改善氧合是安全的，有望挽救母体及胎儿的生命。
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