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王阁浜（住院医师）中国医院胸外科张晨雷（住院医师）中国医院胸外科刘宏旭（主任医师）中国医院胸外科胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
目录1胸膜腔穿刺术主要作用
2适应症
3禁忌证
4术前准备
5操作步骤
?体位
?选择穿刺点
?操作程序
6术后处理
7注意事项
8并发症和处理原则
?气胸
?出血，血胸
?膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤
?胸膜反应
?胸腔内感染
?复张性肺水肿
9胸腔穿刺术安全指引
10方法改进
?胸膜腔穿刺负压引流装置
?套管针在胸膜腔穿刺术中的应用
?引流管在胸膜腔穿刺术中的应用
?中心静脉导管的应用
胸膜腔穿刺术主要作用①取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；
②抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；
③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；
④胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。
适应症1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。
禁忌证1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2.对麻醉药过敏。
3﹒凝血功能障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。
4﹒有精神疾病或不合作者。
5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或附近有感染。
术前准备1．了解、熟悉病人病情。
2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消*剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
操作步骤体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。
操作程序（1）常规消*皮肤：以穿刺点为中心进行消*，直径15厘米左右，两次。
（2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消*洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。
（3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。
（4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。
（5）抽液结束拔出穿刺针，局部消*，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。
术后处理1．术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。
2．根据临床需要填写检验单，分送标本。
3．清洁器械及操作场所。
4．做好穿刺记录。
注意事项1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，同时签好知情同意书；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。
2.操作中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。
3.一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-ml即可。减压抽液，首次不超过ml,以后每次不超过0ml。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要ml,并应立即送检，以免细胞自溶。
4.严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。
5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
6.操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息30分钟。
7.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液-ml后，将药物（如米诺环素mg）加生理盐水20-30稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。
并发症和处理原则气胸胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%～20%。产生原因一种为气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理，预后良好。另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。
出血，血胸穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。
膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤穿刺部位过低可引起膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤。
胸膜反应部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.5mg。
胸腔内感染是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。
复张性肺水肿多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。由于抽气过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1小时内，一般不超过24小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。
胸腔穿刺术安全指引(1)穿刺前：了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交待注意事项，消除患者的思想顾虑。对于精神紧张的患者，通过说服、示范、诱导等方法，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理，与患者亲切交谈，鼓励患者深呼吸，让患者学会放松；协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位，避免患者看到手术器械和胸液，转移其注意力[1]。
(2)穿刺中：胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤肺组织，嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时以手示意通知手术医生，患者欲咳嗽时即喝凉开水，可缓解咳嗽，咳嗽前将针退至皮下，剧烈咳嗽者应拔针停止操作。胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者过度紧张，出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺部位，并协助患者平卧，给予低流量吸氧2-5L/min，必要时给予心电监护。血压下降休克表现者，遵医嘱给予0．1%肾上腺素0．5mg皮下注射，并给于激素、补液等处理。控制抽液、抽气速度，可避免发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽气、抽液不要超过～0ml(交通性、张力性气胸除外)，抽液时间至少应控制在1h以内。对心功能较差的患者，首次抽气、抽液量宜更小，ml内更安全。如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压，一般不致于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。及时治疗肺水肿，避免加重原发病导致意外发生。如考虑液体、气体较多时应尽量作胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生。当活检针从胸膜腔内拔出时，要立即用一手拇指堵住活检孔，并按压15min，有助于减少气胸的发生。
(3)穿刺后：穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息两小时左右，密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再指导其离床活动。对于求中发生晕厥者术毕后，应协助患者卧床休息并继续观察30min；对于胸穿术中发生低血压的患者，术后应继续给予吸氧、补液治疗。对于胸穿术中发生气胸、出血以及肝脏损伤的患者应在术后采取相应的治疗，护理，密切观察患者的病情变化。及时向患者通报穿刺结果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，鼓励他们勇敢地面对现实，适应生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。
方法改进胸膜腔穿刺负压引流装置对于包裹性积液或中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用传统胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高，且容易出现并发症。有文献报道利用中心负压吸引装置，持续吸引，抽取真空，自制真空瓶。应用于胸膜腔穿刺术，取得较好临床效果[2]。
使用方法：
①压吸引瓶一端接中心负压吸引，另一端接灭菌消*的密闭空玻璃瓶，调节负压不超过0．03—0．04mPa，持续吸引抽取真空，制作真空瓶。
②按传统胸腔穿刺术的准备工作，预定穿刺点皮肤常规消*局部麻醉。
③用手夹住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶，此时橡皮管内呈负压。
④按预定进针方向缓慢进针，当呈负压的瘪橡皮管突然复张并有液体或气体流入真空瓶，说明针尖已进入胸膜腔，即可停止进针，固定好穿刺针即可。
原理主要是利用中心负压持续吸引，抽取真空，使灭菌消*的空玻璃瓶处于真空(负压)状态。而当各种原因引起的胸膜腔内积液时，其潜在性空腔不复存在，腔内负压亦随之消失，当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时，其内的气体或液体便会流向呈负压的真空瓶，此指标可帮助判断穿刺针是否已进入胸膜腔内，避免穿刺针过深引起脏器的损伤。
优点：可以单人独立操作，节省人力。操作过程完全处于密闭状态，无须用注射器反复抽吸，减少了胸膜腔污染的可能。对判断胸穿针是否进入胸膜腔有一客观指标，克服了传统胸穿针只凭术者经验和手感来判断，避免了穿刺针因进入过深导致脏器损伤，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心负压调节一般不超过0．03—0．04mPa，负压适中，引流通畅，流速恒定，不良反应少。
套管针在胸膜腔穿刺术中的应用方法：用介人治疗用的套管针。穿刺时,将套管针刺人胸膜腔,拔出穿刺针,使套管留在胸膜腔内,然后经套管注药或引流[3]。
应用套管针行胸膜腔穿刺术,非常安全可靠。当穿刺针进人胸膜腔后,拔出针,套管留在胸膜腔内,有较大范围的移动。特别适合胸水少、位置低,离腼肌、肝脏等脏器近的患者。本法成功率高,可减少副损伤给患者带来的痛苦,值得临床推广。
引流管在胸膜腔穿刺术中的应用改良方法为:把胸腔穿刺针(或较粗的长针头针座后的胶皮管)直接与引流管相通,穿刺针进入胸腔后,利用胸腔积液的压力差(流体静压)直接引流。为防止外界空气进入胸膜腔,引流管要弯曲成“U”字型,以密闭引流管。引流出的积液,要直接引流到有刻度的容器内,以准确判断引流液量[4]。
中心静脉导管的应用用中心静脉导管穿刺针作胸膜腔穿刺[5-6]，抽到胸腔积液后，将导丝经穿刺针导入胸腔，拔出穿刺针，把中心静脉导管沿导丝送入胸腔约px，抽出导丝，接注射器抽液，确认引流通畅后用贴膜固定于胸壁，外端经胶管与引流袋相接，在患者可耐受情况下，让胸液自然流出，首次引流不大于0ml，夹管，第2天再引流；直至24小时无胸液流出。此方法操作的难度不大，便于掌握，穿刺后进入体腔的中心静脉导管质地非常柔软，进入体腔较长，中心静脉导管较细，创伤小，不需要缝针，固定牢固，患者痛苦少，无后遗症，患者易于接受。与静脉留置针相比不会脱落或扭曲，不受体位的限制，针芯较粗，引流较通畅；而且由于输血器和引流袋的管路较长，患者活动方便。也避免了以前长金属针头易误伤脏器的危险，在气胸患者当肺内气体排除后肺部复张，导管还可随复张的肺被顶到肺尖部，使气体继续排出。操作时间较短，易于固定，值得注意的是，对顽固的结核性及恶性胸腔积液患者采用该法可持续引流积液的同时，亦可注入抗结核药物或化疗药物，操作方便。可根据患者的情况随时调节放液的速度和注药后关闭开关。保持药物在体腔内一定时间，有利于药物发挥其作用，同时还可以随时观察引流液的颜色、性质和量。但中心静脉导管置入胸腔后无法控制其在胸腔内的位置，对充分引流造成了一定的限制。中心静脉导管引流技术不仅“微创”，而且具有可留置、反复引流或注药、不易折断或阻塞等优点，虽耗材的价格较昂贵，但材料来源充足，值得提倡使用。值得一提的是，如胸腔积液性质粘稠或为脓液时，使用细针或细导管易阻塞，应尽早放置10-14F胸腔导管行水封瓶行闭式引流，并可胸腔内注入抗生素及用0.9%氯化钠溶液冲洗导管防止堵塞，排尽脓液，促使肺早日复张。
参考资料
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胸腔穿刺术的适应症有诊断性穿刺，以确定积液的性质、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫成抽吸脓液治疗脓脚、胸腔内注射药物或人工气胸治疗等，禁忌症有出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用等。下面新阳光教育执业医师考试网为大家介绍基本操作方法。
1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑即精神紧张。2，有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。3.器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰孟。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。
步骤/方法病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放子椅背一上。前额伏子前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。
胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记，常选择肩脚下角线7^-9肋间。②腋后线7-8肋间。③腋中线6--7肋间。④腋前线5一6肋间。
气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。
消*：分别用碘酒、酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消*，消*范围直径约15cm解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消*孔巾。
局部麻醉：以2cm注射器抽取2%普鲁卡因2cm在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。
先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50m1注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器。将液体注入盛器中，记量并送化验检查。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗。在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法。用注射器反复抽气，直至病入呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至。左右为止。
6
术后处理（1）抽液完毕后拔出穿刺针，援盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。
英国胸科学会胸腔积液诊断指南介绍本文原载于《国际呼吸杂志》年第2期
目前已知的胸腔积液病因有50余种，其中包括局限于胸膜或原发于肺部的疾病、系统性疾病、脏器功能异常和药物诱发的胸腔积液等。胸腔积液的发病机制为胸腔内液体生成增多和(或)胸腔内液体吸收减少，其病理生理改变随基础病因不同而有所不同，由于单侧胸腔积液病因多种多样，故系统性诊断非常必要，应该在尽可能减少不必要的侵袭性操作的基础上尽快明确诊断。
从年的指南至今，影像学引导下的安全有效的胸腔穿刺术、胸腔积液取样和处理的最佳方法、胸腔镜下胸膜活检的特殊价值等几个相关临床研究结果已经公布；新指南还讨论了新的生物学标记物(NT-proBNP、间皮素及结核性胸膜炎的替代标记物等)近期的应用证据。为此，英国胸科学会发布年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南，主要从以下几个方面进行分析。
1临床评估和病史临床上根据病史和体检往往可以初步判断胸腔积液是漏出性还是渗出性，从而大大缩小了鉴别诊断范围，并可以指导进一步检查。针对漏出性胸腔积液，可以凭借单纯临床评估来确定病因。肺栓塞患者可能合并胸腔积液，胸腔积液量通常小于1／3胸腔容积，呼吸困难程度与胸腔积液量不成比例。鉴别分析诊断中应采集准确的患者用药史和职业史，许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和p受体阻滞剂等。
2初步诊断性影像学检查对怀疑胸腔积液的患者，首先应行后前位胸片；仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，“正常”表现也不能完全除外胸腔积液；累积于肺脏的膈面和横膈之间时可形成肺下积液(图1)，在后前位胸片难以发现，需要借助超声检查。床旁超声引导下胸腔积液穿刺将显著增加穿刺的成功率，并降低脏器穿刺的危险性。探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感，新指南指出对探查卧床患者(重症或机械通气)的胸腔积液以及小量胸腔积液，超声检查更具优势；超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，可协助鉴别良恶性胸腔积液。
3胸腔积液常规实验室检查胸膜腔穿刺是评估胸腔积液最初始的诊断措施，指南建议使用21G穿刺针和50ml注射器行诊断性胸腔积液穿刺。床旁超声引导将提高穿刺成功率并减少并发症(包括气胸)，因此推荐用于诊断性胸腔积液穿刺。穿刺时应从胸壁侧边部位进针，因为在更靠后或中线的部位穿刺将增加伤及肋问血管的几率(图2)。胸腔积液均应送检总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、革兰染色、细胞学和微生物培养。
胸腔积液的外观和气味均应观察记录(表1)；厌氧菌感染时往往伴有难闻的气味，有利于指导抗生素选择，而氨气味说明为尿胸；当胸腔积液红细胞压积50％外周血红细胞压积时可诊断血胸。
将胸腔积液归类至漏出液或渗出液是早期重要的步骤。Light标准：①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值O．5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值o．6；③胸腔积液LDH2／3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。使用Light标准来区分胸腔积液为渗出液还是漏出液(表2，3)，其准确度可达93％～96％。应用Light标准时，应同时测量血液与胸腔积液中的总蛋白与LDH水平；充血性心衰患者使用利尿剂后，胸腔积液浓缩将导致总蛋白、LDH和脂肪含量升高，Light标准错误地将很大一部分漏出液划归为渗出液；对于总蛋白与LDH处于临界值水平时，Light标准并未做出解释。血液与胸腔积液中的NT—proBNP有助于充血性心衰所致的漏出液的诊断；其阈值为～4ooopg／ml(最常用1pg／m1)。血液与胸腔积液测定值相当，只测定血液NT-proBNP浓度即可，而BNP在此方面应用的证据目前相对缺乏。
4细胞学如果怀疑恶性胸腔积液，细胞学检查是最为迅速而创伤最小的明确诊断的方法，60％恶性胸腔积液可通过胸腔积液细胞学检查确诊。形态学上证实为恶性肿瘤，免疫组织化学方法可进一步区分恶性细胞类型，对于指导治疗具有非常重要的价值。
5肿瘤标记物目前胸腔积液推荐的常规检查中并不包括胸腔积液和血清肿瘤标记物检查；除了间皮素对诊断恶性问皮瘤具有较高的诊断价值(敏感性48％～84％，特异性70％～％)，其他肿瘤标记物对恶性肿瘤的诊断价值均不高。
6进一步的诊断性影像学检查为了让胸膜病变显示清楚，可以在胸腔积液未完全引流完毕前行胸膜增强CT检查，液体内悬空的气泡提示存在分隔(图3)。所有尚未确诊的渗出性胸腔积液均应行CT扫描，这有助于区分恶性与良性胸膜增厚(图4)；复杂性胸膜腔感染，初始的置管引流疗效欠佳，考虑手术治疗时，也应行CT扫描。
如患者对造影剂禁忌，可行核磁共振检查；胸膜感染或滑石粉固定均会在PET—CT呈现假阳性，PET—cT区分良恶性胸腔积液的价值受到限制，并非常规检查。
7有创检查对于尚未确诊的胸腔积液，如果怀疑恶性肿瘤而增强CT也显示区域性胸膜结节，则影像学引导下细针穿刺是可供选择的经皮胸膜活检方法。常规胸膜活检只在结核高发地区才具有诊断价值；胸腔镜下和影像学引导下针刺活检具有更高的诊断价值。
若胸腔积液穿刺后仍不能明确诊断，则推荐进行胸腔镜检查。临床上胸腔镜检查分为2种：内科胸腔镜和电视辅助胸腔镜手术。内科胸腔镜对于恶性胸腔积液的诊断敏感性可达92．6％，对于结核性胸膜炎的诊断率也较常规胸膜活检高。电视辅助胸腔镜手术诊断敏感性与内科胸腔镜相似，约为95％，也较为安全，很少出现并发症，其主要的优势在于可同时进行其他的手术操作。
尚未确诊的胸腔积液不应常规行诊断性支气管镜检查，但是，如果有咯血或者影像学提示存在支气管阻塞时，应考虑行支气管镜检查。如果确定要行支气管镜检查，应在胸腔积液引流后进行操作，以避免操作过程中气道受胸腔积液外在压迫。
8特殊情况和检查对于结核性胸膜炎，行胸膜活检时，组织应同时送检病理和培养，以提高结核的诊断敏感性。腺苷脱氨酶是迄今为止经过验证最有效的排除结核的替代性标记物。大部分继发于类风湿性关节炎的慢性胸腔积液均具有非常低的葡萄糖水平。肺栓塞相关的胸腔积液均为渗出液，但积液特点并不特异，因此尚需结合影像学来判断。对于有石棉接触史的胸腔积液患者，应早期考虑行胸腔镜及胸膜活检。如果胸腔积液呈牛奶状，应考虑乳糜胸或假性乳糜胸(表4)。对于怀疑的乳糜胸或假性乳糜胸，则应检测胸腔积液中胆同醇结晶和乳糜微粒，同时测定胸腔积液的胆固醇与甘油三酯水平(表5)。此外，乳糜胸可以由继发于肝硬化的乳糜腹经膈渗漏形成，在此情况下，胸腔积液通常为漏出液。
9长期未能确诊胸腔积液的处理即使行包括胸腔镜在内的全面检查，仍有相当一部分患者被诊断为“非特异性胸膜炎”。对于不适合行胸腔镜检查的患者，应重新考虑诊断并给予特定的治疗(比如结核、肺栓塞、淋巴瘤和慢性心衰)。这些未能行胸腔镜检查的患者中会有相当一部分未确诊的胸腔积液最终归因于恶性疾病。在此情况下，密切观察、随访可能是恰当的处理措施。
参考文献（略）
胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术是利用胸腔穿刺抽出胸腔内积液或积气，以达到治疗或者诊断的目的。
1．诊断：抽取胸腔积液送检，明确诊断。
2．治疗
(1)排除胸腔内的积液和积气，以减少压迫症状。
(2)胸腔内注入药物(抗生素、抗结核药、抗癌药)，以达到治疗的目的。
1．不明原因胸腔积液。
2．大量胸腔积液或积气影响呼吸及循环功能。
3．肺结核患者经治疗仍有大量胸腔积液。
4．穿刺给药。
1．肺气肿。
2．出血倾向。
3．自发性气胸。
1．病人准备
(1)告知病人及家属，做好解释工作，说明穿刺目的及注意事项，让病人消除恐惧，主动同意，积极配合，并签知情同意书。
(2)教会病人体位配合，嘱其平稳呼吸，穿刺过程中避免咳嗽，术前尽量排痰。
(3)询问过敏史，必要时做局麻试验。
2．环境准备：清洁、温暖、舒适、安全。
3．用物准备：靠背椅一张，常规治疗盘、无菌胸穿包l套(针栓接有胶管的胸腔穿刺针、治疗弯盘、5ml和50ml注射器、7号或9号针头、止血钳、洞巾、纱布、无菌敷料)，无菌试管，ml量杯，消*液(碘伏)，局麻药物（2％利多卡因注射液），无菌手套，无菌棉签，口罩帽子，消*物品l套，胶布或敷贴，废液容器。其他所需药物，酒精灯、火柴等。
1．患者体位：
1.1胸腔积液：患者倒坐于靠背椅，双臂置于椅背上，前额伏于手臂上[图1-1(1)]。如患者无法坐骑，可取半卧位，患侧手臂向上抬起压于头下[图1-1(2)]。
1.2气胸：患者取仰卧位或靠坐于床或椅，患侧稍向前斜，手臂抱头。
1.3危重或极度衰竭者：根据具体情况，取患者较能耐受的体位。
2．穿刺点定位：
2.1胸腔积液：取叩诊实音最明显处为穿刺点，一般取肩胛角下第7～8肋间或腋中线5～6肋间；有条件者应行B超定位穿刺点。
2.2气胸：抽气部位选择体检和X线检查确定的气量最多处，通常在患侧第4～5肋间腋前线或腋中线或第二肋间锁骨中线处。
3．戴好口罩、帽子、无菌手套，常规消*铺巾。
4．局麻:穿刺部位用5ml空针抽取3~4ml局麻药2％利多卡因,在穿刺点处沿下一肋的上缘从外向内逐层进针麻醉。注射前均须先回抽,如回抽见气体或胸水,即可认为已进入胸膜腔,停止注射并退出针头；如回抽见血液,应抽出3~5ml，放置后观察是否凝固，如凝固则是误穿入血管，不凝固则是血性胸水或胸腔积血。
5．穿刺：将接有胶管的穿刺针用止血钳夹闭橡皮管,紧贴下一肋的上缘进针,刺人皮肤时可左右旋转穿刺针以方便进入，穿破皮肤后，缓慢进针，当前方阻力突然消失时，停止进针，由助手在橡皮管尾端接上50ml注射器,松开止血钳,进行抽液或抽吸气体,留取标本送检,术后准确计量。如液体或气体无法抽出,可继续调整穿刺针位置。
6．操作完毕后，拔出穿刺针，再次消*进针部位，覆盖无菌敷料。清点清洗穿刺用物，放到指定位置。
图1-1胸膜腔穿刺示意图
(1)坐位图(2)卧位图
1．穿刺完毕，协助病人卧床休息2～3小时，注意脉搏、呼吸、血压变化，有无胸闷、胸痛情况及有无皮下气肿、气胸、血胸等并发症并做好记录。
2．操作前，查对病人及仔细检查穿刺部位，注意皮肤清洁，并嘱患者于穿刺过程中勿深呼吸及咳嗽。
3．协助病人取正确卧位，以利于穿刺及保持病人舒适，严格无菌操作，防止胸腔内感染。
4．避免在第9肋间隙以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器；保持穿刺点无菌，注意观察有无渗血或液体漏出。
5．抽液或抽气时不应过快过多，避免发生复张性肺水肿，第一次抽液量ml，以后0ml／次；诊断用：50～ml。
6．操作过程中患者出现胸闷、头晕、面色苍白、出汗、心悸、昏厥等胸膜反应或连续性咳嗽、气短、咯泡沫样痰等现象时，需及时终止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，及吸氧对症处理。
7．如注入药物，在抽液结束后，用注射器抽取药液，接穿刺针，回抽少量胸水稀释后缓慢注入胸腔，注入后要嘱病人稍加活动，以便药物在胸腔内均匀分布，并注意有无药物反应，如有不适及时沟通处理。
年版"儿童急性呼吸窘迫综合征：儿童急性肺损伤会议共识推荐"指南解读年美国欧洲共识会议(AECC)首次定义急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，在柏林再次进行修订(柏林标准)。然而AECC和柏林标准一直没有包含儿童，尽管成人和儿童在ARDS病理生理学方面有相似性，但在危险因素、病因、合并症、呼吸机设置及预后等方面仍存在较大差异。年6月在PediatricCriticalCareMedicine上发表了"儿童急性呼吸窘迫综合征：儿童急性肺损伤会议共识推荐"全文。这也是国际上首次制定儿童ARDS(PARDS)标准。现就其新共识重要部分进行解读。
关于PARDS诊断标准推荐1氧指数和脉氧饱和度指数(OSI)新共识不再将PARDS分为急性肺损伤(ALI)和ARDS，而是根据氧指数和OSI来定义PARDS和程度分级。柏林标准是在一定呼吸末正压通气(PEEP)基础上计算氧合指数[血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)，P/F]来对疾病严重程度分级，新共识推荐对有创通气的患儿优先选择氧指数{[FiO2×平均气道压(Paw)×]/PaO2}和OSI[(FiO2×Paw×)/脉氧饱和度(SpO2)]而不是P/F来对疾病严重程度分级并定义PARDS，原因是虽然动脉有创血氧监测一直是评价氧合的可靠技术，而在儿科，血氧饱和度监测已经尽量采用无创操作，避免频繁使用动脉血气。其次是P/F受呼吸机压力的影响较大，同时儿童机械通气缺乏规范化标准且PARDS经常使用高频振荡通气(HFOV)，而HFOV无法获取PEEP值，因此儿童采用氧指数，在动脉血气不可获取的情况下采用OSI评估儿童的氧合情况更加实际可行，当然P/F也被推荐用作PARDS的诊断标准，主要针对无创通气，如使用持续气道正压(CPAP)，CPAP≥5cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)或双向气道正压(BiPAP)通气的患儿。此外与成人相比，儿科重症监护病房(PICU)抽取动脉血的难度更大，很少放置动脉导管，对无法采用P/F来评估的患儿，新共识推荐使用SpO2与FiO2比值(S/F)。
2PARDS的年龄和时间新共识重新定义了PARDS发病年龄，即新的定义不再包含年龄标准限制。也就是说新生儿只要达到诊断标准也可诊断PARDS，但是新共识也强调应与围产期特指的一些早产儿相关性肺部疾病(如胎粪吸入综合征、产时获得性肺炎和脓*血症)，或者其他先天畸形(如先天性膈疝、肺泡毛细血管发育不良)引起的急性低氧血症相鉴别。为了更好打破年龄在PARDS诊断中的局限，强调未来对PARDS的研究无需受年龄限制，应针对婴幼儿、青少年和青壮年进行合作研究以探明PARDS在流行病学、危险因素及病理学方面可能存在的年龄差异。发病时间仍然定义为7d内存在低氧的症状及影像学的改变，临床应高度怀疑PARDS。
3PARDS的影像学胸部影像学诊断仍然是要求肺部有新的渗出、急性肺实变和影像学提示浸润征象，AECC和柏林标准均要求X线胸片存在双肺浸润，但新共识并未强调要求双肺浸润。原因是目前尚没有可靠的临床资料，也没有证据表明ARDS患者在病因、治疗或预后方面与有无双肺浸润确切相关，但为了减少影像学识别的误差，新共识强调应该对所有胸部影像学资料判断者进行规范化解读和培训。
4PARDS合并其他基础疾病AECC和柏林标准均未涉及青紫型先天性心脏病，既往在PARDS的诊断中，人们也常将青紫型先天性心脏病列入排除标准。新共识明确对慢性心肺疾病、先天性紫绀型心脏病、儿童左心室功能不全合并PARDS进行了定义，从而进一步规范了PARDS的诊断，明确上述疾病可与PARDS并存。在氧合恶化不能用心脏病来解释，不能完全由左心室功能衰竭或者液体量负荷过重解释，如果出现符合PARDS诊断标准(急性发作、有临床表现、胸部影像学改变支持肺内出现新发病灶)，则应考虑PARDS。如未满足PARDS诊断标准，则列为PARDS高危。
综上所述，PARDS新的诊断标准为：(1)排除有围产期相关肺部疾病的患儿。(2)发生在7d以内的已知临床表现。(3)不能完全用心功能衰竭或液体超负荷来解释的呼吸衰竭。(4)胸部影像学出现新的渗出性改变与急性器质性肺损伤的表现一致。(5)在无创机械通气时，面罩BiPAP或CPAP≥5cmH2O，满足P/F≤或S/F≤，可诊断PARDS。(6)在有创机械通气时，满足4≤氧指数≤8或5≤OSI7.5，可诊断轻度PARDS；8≤氧指数16或7.5≤OSI12.3，可诊断中度PARDS；氧指数≥16或OSI≥12.3，可诊断重度PARDS。
关于肺保护性通气策略推荐由于PARDS患儿用于支持的各种通气模式和通气策略的临床研究证据很少。因此新共识只提供了一些证据不强的推荐。至今仍然提不出PARDS最佳通气模式、呼吸机参数和整体管理策略。
1潮气量、平台压力由于呼吸机相关性肺损伤仍然是PARDS通气治疗的最大并发症，新共识仍然推荐肺保护性通气策略，这种策略基于两个基本原则。首先避免过度扩张(即容积伤)，另外应该避免或尽量减少周期性的开闭肺泡(即肺萎陷伤)。因此新共识建议控制通气的潮气量应设置在等于或低于生理潮气量范围内(预测呼吸系统顺应性较好患儿为5～8ml/kg，呼吸系统顺应性差的患儿为3～6ml/kg)。吸气时平台压限制为28cmH2O，对于胸壁弹性增加(即胸壁顺应性降低)患儿，平台压可提高到29～32cmH2O。
2PEEP、肺复张由于肺保护性通气策略严格限制潮气量和吸气平台压，从而可导致部分肺泡加速塌陷，加重低氧血症，因此新共识推荐用适度升高的PEEP(10～15cmH2O)来改善氧合。对于严重的PARDS，PEEP可高于15cmH2O，在PEEP值增加时，应当密切监测给氧情况、呼吸道的顺应性和血流动力学。新共识推荐谨慎的肺复张策略，通过缓慢改变(递增和递减)PEEP的步骤来提高严重的氧合衰竭，不推荐持续性的肺膨胀策略。
3俯卧位通气、气管内吸引由于缺乏儿科证据，新共识不推荐PARDS患儿常规使用俯卧位通气治疗。但是，对于预防发展为严重的PARDS，俯卧位通气是一种选择手段。目前新共识仍建议与美国呼吸病学协会关于气管内吸引的临床指南一致，当患儿有分泌物时应采取气管内吸引治疗，并且应该浅部吸引同时不能与呼吸机断开，其主要目的是防止肺泡重新塌陷。
关于其他通气支持治疗推荐传统的ARDS治疗流程是常规肺保护通气策略无效后开始HFOV，新共识仍然把HFOV作为一种替代的通气模式，只有在低氧性呼吸衰竭，胸壁顺应性无降低，气道平台压超过28cmH2O的中、重度PARDS患儿，才可以尝试HFOV。对于PARDS，不推荐常规使用高频喷射通气(HFJV)、高频冲击通气(HFPV)和液体通气。此外新共识另一改变是推荐非侵袭性辅助通气，对于具有PARDS风险的患儿，推荐在病程早期使用无创正压通气(NPPV)，有助于改善气体交换、减少呼吸做功，同时避免了侵袭性通气并发症的发生，为了降低呼吸肌做功和改善氧气交换，NPPV推荐使用呼气末正压的无创辅助通气(CPAP或BiPAP)。但新共识同时强调NPPV应该在有持续的监护和配备了有创通气的急救护理单元使用。NPPV不适用于病情危重的PARDS患儿。对于因严重PARDS导致呼吸衰竭的患儿或配型成功考虑肺移植的患儿，在常规的肺保护措施下仍有气体交换障碍，可考虑使用体外膜肺氧合(ECMO)。但仍没有临床标准评判哪一些PARDS患儿使用ECMO更好。
关于PARDS药物治疗推荐虽然许多药物如吸入一氧化氮(iNO)、表面活性物质、激素仍在临床使用。但这些均是基于成人的数据以及儿科重症医师的经验。目前还缺乏确切的儿童相关证据。
1iNO对于PARDS患儿，不推荐常规iNO。但是，对于合并重度肺动脉高压和严重的右心功能不全的患儿，可以使用。此外，也可以用于严重PARDS患儿作为抢救或者体外生命支持的补充手段。
2外源性表面活性剂虽然许多动物研究、无对照的病案报道、病例分析均提示外源性表面活性物质在PARDS中可以提高氧合并且可影响许多其他远期临床结果，但是在排除新生儿的PARDS后，多数关于表面活性物质治疗疗效的临床试验结果是不肯定的。因此新共识不推荐PARDS常规使用肺表面活性剂。
3皮质类固醇由于缺乏儿科证据，现有资料得出的糖皮质激素治疗效果很不统一。因此新共识不推荐PARDS常规使用糖皮质激素治疗。但是糖皮质激素在日常儿科重症医学中是常用的治疗方式。这也提示未来需要进一步研究适合皮质激素治疗的PARDS人群以及治疗剂量和给药途径。
4镇静剂和神经肌肉阻断剂新共识推荐PARDS患儿应当接受最小剂量(并且有效、有针对性)的镇静剂以利于促进患儿对机械通气的耐受，最小剂量镇静剂量因患儿而异，因素包括病程、疾病的性质和伴随治疗的药物作用、患儿对治疗的反应等有关。如果单一的镇静剂不能满足有效的机械通气，可考虑使用最小剂量的神经肌肉阻断剂，以促进机械通气的顺畅、呼吸功能的恢复。
5营养PARDS患儿应当接受阶段性的代谢评估以评价营养是否充足，营养摄入是否平衡和底物代谢利用状态，新共识建议优先选择肠内营养而不是肠外营养。
6液体管理PARDS的重症患儿液体管理的目标是维持血管内容积以保证充足的终末器官灌流，同时减少肺部血管外液体和肺水肿。在初次液体复苏和稳定后，应当监测液体平衡维持足够的血管内容量，同时避免液体正平衡。目前尚没有可推荐的方法用于评估PARDS患儿的血管内状态来指导液体管理。
7输血在临床情况稳定、有充分氧输送证据(除外发绀型心脏病、出血、严重低氧血症)的患儿，新共识建议将血红蛋白浓度70g/L作为PARDS患儿红细胞输注的临界值。
关于监测指标推荐1一般监测PARDS可合并多种并发症且死亡风险极高。因此新共识建议所有PARDS的患儿以及有患PARDS风险的患儿需接受最基本的临床监护，包括呼吸、心率、连续脉搏氧饱和度、无创动脉血压。所有的监测数据应当根据患儿年龄、疾病严重程度和疾病的阶段，个性化设置警示值。
2呼吸力学监测PARDS潮气量监测应是呼出潮气量。在婴儿和较小儿童中，应该在气管插管末端监测呼气相潮气量，并对呼吸通路的顺应性进行适当补偿。与成人相比，儿童关于潮气量的评估主要受生理和发育的影响。预测潮气量的具体方法是：在生长曲线上，根据身高对应的体重预测潮气量。当患儿体重≤第50百分位时，采用其真实体重，反之当患儿体重第50百分位时采用体质指数。吸气峰压对于预防呼吸机相关性肺损伤十分重要。在压力控制模式时以峰压力值为监测重点。FiO2、SpO2和(或)PaO2、肺动脉楔压以及PEEP的监测对于及时发现PARDS、评估PARDS严重程度并指导纠正氧合障碍具有重要意义。新共识推荐使用呼气末CO2/时间曲线、CO2容量描记术和(或)经皮CO2浓度检测等方法对侵袭性机械通气的患儿持续监测CO2浓度。
3影像学监测新共识推荐PARDS患儿必须进行胸部影像学检查，这对于诊断PARDS和评估气管插管是否漏气或移位非常重要。至于拍摄X线胸片的间隔时间需根据患儿的病情灵活把握。
4血液动力学监测新共识推荐在PARDS病程中行血流动力学监测，尤其是在限制出入量的前提下指导扩容，能准确评估在机械通气及疾病对左、右心功能的影响及氧气的输送。推荐使用超声心动图无创监测左右心室功能、心脏前负荷及肺动脉压力。对于严重PARDS患儿推荐进行外周动脉置管，连续监测动脉血压及进行动脉血气分析。
关于预后标准推荐大规模观察性或流行病学调查发现儿童ALI、ARDS的病死率是15%～50%。为了进一步明确和减少PARDS患儿的病死率，新共识将下列观察指标纳入未来临床试验：远期(90d)病死率、新发的或进展性器官功能衰竭发生率、器官功能衰竭或治疗无效天数、脱机时间(使用或未使用非侵袭性辅助通气)、氧疗时间或高浓度给氧时间、风险调整及PICU住院时间、是否再次入院(出院30d内)、生活质量、神经系统功能、心理健康。目前只有少数研究报道了儿童PARDS的远期结果(如远期肺功能、神经认知功能减退、神经肌肉功能减退)。探明PARDS病死率和远期结果之间的关系，将为我们估计不同因素对PARDS幸存患儿远期康复、生长、发育和生活质量的影响提供有力证据。
尽管在过去20～30年PARDS的病死率显著降低，但仍然是PICU临床的常见问题，新共识的提出有助于我国临床医生进一步优化PARDS治疗，了解未来的研究方向。
本文来源：中华儿科杂志
胸膜活检术该版本已锁定
摘要胸膜活检术
胸膜活检是对胸膜肿瘤及胸膜炎病因不明者的一种协助诊断方法。一些胸膜肿瘤如胸膜间皮瘤只有通过胸膜活检才能确诊。行胸部体检，选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。一般选择肩胛线第7～9肋间或腋中线第6或第7肋间作为穿刺点。若为包裹性积液，可结合X线和超声波检查定位，穿刺点用龙胆紫做标记。
目录1名称
2概述
3适应证
4禁忌证
5准备
6方法
展开
名称
胸膜活检术
概述
胸膜活检是对胸膜肿瘤及胸膜炎病因不明者的一种协助诊断方法。一些胸膜肿瘤如胸膜间皮瘤只有通过胸膜活检才能确诊。
适应证
胸膜活检术适用于：
1.疑有胸膜肿瘤者。
2.渗出性胸膜炎不能确定性质者。
禁忌证
胸膜粘连、胸膜腔消失者不宜做此术。
准备
行胸部体检，选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。一般选择肩胛线第7～9肋间或腋中线第6或第7肋间作为穿刺点。若为包裹性积液，可结合X线和超声波检查定位，穿刺点用龙胆紫做标记。
方法
1.患者面向椅背，反坐于靠背椅上，双手平置于椅背，头伏在双臂上。如病重不能起床者，可行侧穿刺，取半卧位或仰卧位。
2.常规消*，戴无菌手套，铺洞巾。
3.用1%的普鲁卡因自肋骨上缘进针，自皮至胸膜壁行局部麻醉，麻醉深度达胸膜壁层。
4.嘱患者略提高患侧上臂。术者用左食指和中指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针自麻醉处剌入，当针锋抵抗感突然消失时表示已穿过胸膜壁层。助手注意用血管钳钳住穿刺针后的橡皮管以防气体进入。
5.将穿刺针自穿刺处肋骨上缘刺入胸壁直至胸膜腔，拔出穿刺针芯，即见有胸水流出。此时再将针向外徐徐退出至胸膜壁层之外，胸水不再外流。
6.将胸膜采取针（或钝头钩针）插入穿刺针之套管内直达胸膜腔，然后将采取针向外拔，待采取针全部进入套管后，同套管一起拔出。
7.取下胸膜采取针上的组织，固定送检。
注意事项
1.术前行普鲁卡因皮试。若皮试阳性可改用利多卡因做局麻剂。
2.诊断性抽液50～毫升即可。检查癌细胞抽液量不少于50毫升，并立即送检以免细胞自溶。
3.应在肋骨上缘进针，以免损伤血管和神经。不可在第9肋间隙以下进针，以免损伤腹腔脏器。
4.术中应不断观察病人反应，如有头晕、出汗、面色苍白、心慌或剧烈疼痛，昏厥等胸膜反应，立即停止抽液，皮下注射1∶0肾上腺素0.3～0.5毫升。并进行其它对症处理。
5.穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。
6.严格无菌操作，预防胸腔感染。
词条标签：医疗
胸膜活检术编辑
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胸膜活检术是对胸膜肿瘤及胸膜炎病因不明者的一种协助诊断方法。
中文名
胸膜活检术
针对症状
对胸膜肿瘤及胸膜炎
性质
一种协助诊断方法
目录1名称
2概述
3适应证
4禁忌证
5准备
6方法
7注意事项
名称编辑
胸膜活检术
概述编辑
一些胸膜肿瘤如胸膜间皮瘤只有通过胸膜活检才能确诊。
适应证编辑
胸膜活检术适用于：
1.疑有胸膜肿瘤者。
2.渗出性胸膜炎不能确定性质者。
禁忌证编辑
胸膜粘连、胸膜腔消失者不宜做此术。
准备编辑
行胸部体检，选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。一般选择肩胛线第7～9肋间或腋中线第6或第7肋间作为穿刺点。若为包裹性积液，可结合X线和超声波检查定位，穿刺点用龙胆紫做标记。
方法编辑
1.患者面向椅背，反坐于靠背椅上，双手平置于椅背，头伏在双臂上。如病重不能起床者，可行侧穿刺，取半卧位或仰卧位。
2.常规消*，戴无菌手套，铺洞巾。
3.用1%的普鲁卡因自肋骨上缘进针，自皮至胸膜壁行局部麻醉，麻醉深度达胸膜壁层。
4.嘱患者略提高患侧上臂。术者用左食指和中指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针自麻醉处剌入，当针锋抵抗感突然消失时表示已穿过胸膜壁层。助手注意用血管钳钳住穿刺针后的橡皮管以防气体进入。
5.将穿刺针自穿刺处肋骨上缘刺入胸壁直至胸膜腔，拔出穿刺针芯，即见有胸水流出。此时再将针向外徐徐退出至胸膜壁层之外，胸水不再外流。
6.将胸膜采取针（或钝头钩针）插入穿刺针之套管内直达胸膜腔，然后将采取针向外拔，待采取针全部进入套管后，同套管一起拔出。
7.取下胸膜采取针上的组织，固定送检。
注意事项编辑
1.术前行普鲁卡因皮试。若皮试阳性可改用利多卡因做局麻剂。
2.诊断性抽液50～毫升即可。检查癌细胞抽液量不少于50毫升，并立即送检以免细胞自溶。
3.应在肋骨上缘进针，以免损伤血管和神经。不可在第9肋间隙以下进针，以免损伤腹腔脏器。
4.术中应不断观察病人反应，如有头晕、出汗、面色苍白、心慌或剧烈疼痛，昏厥等胸膜反应，立即停止抽液，皮下注射1∶0肾上腺素0.3～0.5毫升。并进行其它对症处理。
5.穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。
6.严格无菌操作，预防胸腔感染。
学术论文
内容来自
王凌伟，邱晨.胸膜活检术在渗出性胸腔积液中的诊断价值．《实用医学杂志》，
韩力群，李玉芳，厉为良等.B超下胸膜活检术在胸腔积液病因诊断中的价值．《临床肺科杂志》，
方泽葵，于化鹏，邓火金等.改良胸膜活检术在胸腔积液病因诊断中的应用价值．《中国现代医学杂志》，
李净，俞珊，王梅，陈红兵.超声引导下改良胸膜活检术对诊断原因不明胸腔积液的临床观察(附49例临床分析)．《临床肺科杂志》，
熊震，阳光辉，黎光强等.经皮穿刺闭式胸膜活检术在不明原因胸腔积液中的诊断价值．《中华肺部疾病杂志(电子版)》，
针刺胸膜活检编辑
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针刺胸膜活检是一项简便易行、比较安全的胸膜疾病诊断方法，目前采用较多的是Abrams胸膜活检针。
目录1手术名称
2别名
3分类
4ICD编码
5适应症
6禁忌症
7术前准备
8麻醉和体位
9手术步骤
10术后处理
手术名称编辑
针刺胸膜活检
别名编辑
胸膜针刺活检；胸膜针刺活检术；胸膜针刺活检术术
分类编辑
胸外科/有创性诊断及治疗技术
ICD编码编辑
34.
适应症编辑
针刺胸膜活检适用于：
1.原因不明的胸腔积液，反复抽胸水检查不能确诊者。
2.病因不明的胸膜增厚或结节。
禁忌症编辑
1.凝血功能障碍或有出血倾向者。
2.严重肺功能不全，伴有肺大泡或全身情况极差者。
3.脓胸。
术前准备编辑
Abrams穿刺针由三个部件组成，①外套管；②内切套管；③针芯。内切套管可紧密地插在外套管针内，并可通过开关使两者固定。外套管于近针尖处侧面有一槽孔，进针时，互相交错使之封闭，取标本时，显露槽孔，采取切割封闭方式获取标本。
麻醉和体位编辑
坐位，采用局部麻醉，穿刺点多选在肩胛线第8～9肋间。
手术步骤编辑
在穿刺部位作3mm长的皮肤垂直切口，将穿刺活检针刺入胸膜腔，拔除针芯，安上注射器采集胸水标本。然后转动内切套管显露出外套管的槽孔，转向侧方或下方，轻轻后抽使组织嵌入槽孔，闭合内切套管将组织切取在针内，拔除穿刺针，将切取的组织从内套管中取出送检。如取材不满意可重复操作，以获取足够的标本。
术后处理编辑
气胸是最常见的并发症，发生率为6%～8%，穿刺后应密切观察0.5～1h，尤其是呼吸音的变化，必要时可胸透检查，无异常后再让患者离开。
经胸壁针刺胸膜活体检查术编辑
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胸膜活体检查术（pleurabiopsy）简称胸膜活检，是原因不明的胸膜疾患有用的检查手段。方法有经胸壁针刺胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检3种，以前者最常用。
胸膜穿刺活检可获得小片胸膜组织，以便进行病理组织学和微生物学检查，对渗出性胸腔积液的病因诊断意义甚大。
胸腔积液的常见原因为结核性胸膜炎和各种胸膜转移性肿瘤，通过胸膜活检可以发现结核性肉芽肿病变或明确肿瘤性质。胸膜间皮瘤有时也可通过胸膜活检而得到确诊。结缔组织病所致胸腔积液患者，通过胸膜活检可能发现相应的改变。淀粉样变患者胸膜活检也可发现特异改变。
对于恶性肿瘤和感染性疾病，胸腔穿刺联合进行胸膜活检，诊断价值明显优于单独胸腔穿刺抽液检查。
目录1操作名称
2别名
3适应证
4禁忌证
5准备
6方法
7注意事项
操作名称编辑
经胸壁针刺胸膜活体检查术
别名编辑
经胸壁针刺胸膜活检
适应证编辑
经胸壁针刺胸膜活体检查术适用于各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者。
禁忌证编辑
1.严重出血倾向，尚未有效纠正者。
2.已确诊为脓胸或穿刺部位皮肤有化脓性感染者。
肺动脉高压、心肺功能不全者为胸膜穿刺活检的相对禁忌证。对肺大泡、胸膜下泡及肺囊肿合并胸膜疾患患者，选择穿刺部位时应避开上述病变。
准备编辑
操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。
方法编辑
1.患者体位嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查研究。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
3.常规消*皮肤，戴无菌手套，覆盖消*洞巾。
4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5.本检查可与胸膜腔穿刺术合并进行，先活检，后抽液。包裹性积液活检部位可根据X线胸片、胸部CT和B型超声检查结果确定，并予以标记。
医院采用的是改良的Cope针。将套管连同穿刺针刺入胸膜腔后，拔出穿刺针，用拇指堵住套管针的外孔，接上50ml注射器，并抽出胸腔积液，供实验室检查用。移开注射器，放开拇指，迅速插入钝头钩针。将整个针从垂直位变成与胸壁呈45°的位置。将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻力时即表示已达壁层胸膜，此时稍用力，将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推入1cm左右，使壁层胸膜切入在套管内，然后将钩针拉出，即可获得活检标本。同时用拇指堵住外套管口，防止进气。为提高活检阳性率，可分别在类似时钟3、6、9点处各重复操作1～2次，以获得足够的标本送检。12点处可不取材，以免损伤肋间血管和神经。胸膜为白色组织，通常先漂浮在标本瓶的表面，稍后再缓慢下沉。如果取出组织为红色则可能为骨骼肌组织，应重复再取。
6.将切取的组织块放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检。
注意事项编辑
1.认真仔细操作，减少套管针漏气。
2.胸腔积液量大，胸腔压力高的患者，活检后要注意加压包扎或延长压迫时间，以避免胸液外漏。
3.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象晨，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其他对症处理。
4.一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-ml即可；减压抽液，首次不超过ml，以后每次不超过0ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需ml,并应立即送检，以免细胞自溶。
5.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
6.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。
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王阁浜（住院医师）中国医院胸外科张晨雷（住院医师）中国医院胸外科刘宏旭（主任医师）中国医院胸外科胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
目录1胸膜腔穿刺术主要作用
2适应症
3禁忌证
4术前准备
5操作步骤
?体位
?选择穿刺点
?操作程序
6术后处理
7注意事项
8并发症和处理原则
?气胸
?出血，血胸
?膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤
?胸膜反应
?胸腔内感染
?复张性肺水肿
9胸腔穿刺术安全指引
10方法改进
?胸膜腔穿刺负压引流装置
?套管针在胸膜腔穿刺术中的应用
?引流管在胸膜腔穿刺术中的应用
?中心静脉导管的应用
胸膜腔穿刺术主要作用①取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；
②抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；
③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；
④胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。
适应症1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。
禁忌证1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2.对麻醉药过敏。
3﹒凝血功能障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。
4﹒有精神疾病或不合作者。
5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或附近有感染。
术前准备1．了解、熟悉病人病情。
2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消*剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
操作步骤体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。
操作程序（1）常规消*皮肤：以穿刺点为中心进行消*，直径15厘米左右，两次。
（2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消*洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。
（3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。
（4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。
（5）抽液结束拔出穿刺针，局部消*，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。
术后处理1．术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。
2．根据临床需要填写检验单，分送标本。
3．清洁器械及操作场所。
4．做好穿刺记录。
注意事项1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，同时签好知情同意书；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。
2.操作中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。
3.一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-ml即可。减压抽液，首次不超过ml,以后每次不超过0ml。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要ml,并应立即送检，以免细胞自溶。
4.严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。
5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
6.操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息30分钟。
7.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液-ml后，将药物（如米诺环素mg）加生理盐水20-30稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。
并发症和处理原则气胸胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%～20%。产生原因一种为气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理，预后良好。另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。
出血，血胸穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。
膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤穿刺部位过低可引起膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤。
胸膜反应部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.5mg。
胸腔内感染是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。
复张性肺水肿多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。由于抽气过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1小时内，一般不超过24小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。
胸腔穿刺术安全指引(1)穿刺前：了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交待注意事项，消除患者的思想顾虑。对于精神紧张的患者，通过说服、示范、诱导等方法，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理，与患者亲切交谈，鼓励患者深呼吸，让患者学会放松；协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位，避免患者看到手术器械和胸液，转移其注意力[1]。
(2)穿刺中：胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤肺组织，嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时以手示意通知手术医生，患者欲咳嗽时即喝凉开水，可缓解咳嗽，咳嗽前将针退至皮下，剧烈咳嗽者应拔针停止操作。胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者过度紧张，出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺部位，并协助患者平卧，给予低流量吸氧2-5L/min，必要时给予心电监护。血压下降休克表现者，遵医嘱给予0．1%肾上腺素0．5mg皮下注射，并给于激素、补液等处理。控制抽液、抽气速度，可避免发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽气、抽液不要超过～0ml(交通性、张力性气胸除外)，抽液时间至少应控制在1h以内。对心功能较差的患者，首次抽气、抽液量宜更小，ml内更安全。如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压，一般不致于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。及时治疗肺水肿，避免加重原发病导致意外发生。如考虑液体、气体较多时应尽量作胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生。当活检针从胸膜腔内拔出时，要立即用一手拇指堵住活检孔，并按压15min，有助于减少气胸的发生。
(3)穿刺后：穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息两小时左右，密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再指导其离床活动。对于求中发生晕厥者术毕后，应协助患者卧床休息并继续观察30min；对于胸穿术中发生低血压的患者，术后应继续给予吸氧、补液治疗。对于胸穿术中发生气胸、出血以及肝脏损伤的患者应在术后采取相应的治疗，护理，密切观察患者的病情变化。及时向患者通报穿刺结果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，鼓励他们勇敢地面对现实，适应生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。
方法改进胸膜腔穿刺负压引流装置对于包裹性积液或中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用传统胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高，且容易出现并发症。有文献报道利用中心负压吸引装置，持续吸引，抽取真空，自制真空瓶。应用于胸膜腔穿刺术，取得较好临床效果[2]。
使用方法：
①压吸引瓶一端接中心负压吸引，另一端接灭菌消*的密闭空玻璃瓶，调节负压不超过0．03—0．04mPa，持续吸引抽取真空，制作真空瓶。
②按传统胸腔穿刺术的准备工作，预定穿刺点皮肤常规消*局部麻醉。
③用手夹住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶，此时橡皮管内呈负压。
④按预定进针方向缓慢进针，当呈负压的瘪橡皮管突然复张并有液体或气体流入真空瓶，说明针尖已进入胸膜腔，即可停止进针，固定好穿刺针即可。
原理主要是利用中心负压持续吸引，抽取真空，使灭菌消*的空玻璃瓶处于真空(负压)状态。而当各种原因引起的胸膜腔内积液时，其潜在性空腔不复存在，腔内负压亦随之消失，当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时，其内的气体或液体便会流向呈负压的真空瓶，此指标可帮助判断穿刺针是否已进入胸膜腔内，避免穿刺针过深引起脏器的损伤。
优点：可以单人独立操作，节省人力。操作过程完全处于密闭状态，无须用注射器反复抽吸，减少了胸膜腔污染的可能。对判断胸穿针是否进入胸膜腔有一客观指标，克服了传统胸穿针只凭术者经验和手感来判断，避免了穿刺针因进入过深导致脏器损伤，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心负压调节一般不超过0．03—0．04mPa，负压适中，引流通畅，流速恒定，不良反应少。
套管针在胸膜腔穿刺术中的应用方法：用介人治疗用的套管针。穿刺时,将套管针刺人胸膜腔,拔出穿刺针,使套管留在胸膜腔内,然后经套管注药或引流[3]。
应用套管针行胸膜腔穿刺术,非常安全可靠。当穿刺针进人胸膜腔后,拔出针,套管留在胸膜腔内,有较大范围的移动。特别适合胸水少、位置低,离腼肌、肝脏等脏器近的患者。本法成功率高,可减少副损伤给患者带来的痛苦,值得临床推广。
引流管在胸膜腔穿刺术中的应用改良方法为:把胸腔穿刺针(或较粗的长针头针座后的胶皮管)直接与引流管相通,穿刺针进入胸腔后,利用胸腔积液的压力差(流体静压)直接引流。为防止外界空气进入胸膜腔,引流管要弯曲成“U”字型,以密闭引流管。引流出的积液,要直接引流到有刻度的容器内,以准确判断引流液量[4]。
中心静脉导管的应用用中心静脉导管穿刺针作胸膜腔穿刺[5-6]，抽到胸腔积液后，将导丝经穿刺针导入胸腔，拔出穿刺针，把中心静脉导管沿导丝送入胸腔约px，抽出导丝，接注射器抽液，确认引流通畅后用贴膜固定于胸壁，外端经胶管与引流袋相接，在患者可耐受情况下，让胸液自然流出，首次引流不大于0ml，夹管，第2天再引流；直至24小时无胸液流出。此方法操作的难度不大，便于掌握，穿刺后进入体腔的中心静脉导管质地非常柔软，进入体腔较长，中心静脉导管较细，创伤小，不需要缝针，固定牢固，患者痛苦少，无后遗症，患者易于接受。与静脉留置针相比不会脱落或扭曲，不受体位的限制，针芯较粗，引流较通畅；而且由于输血器和引流袋的管路较长，患者活动方便。也避免了以前长金属针头易误伤脏器的危险，在气胸患者当肺内气体排除后肺部复张，导管还可随复张的肺被顶到肺尖部，使气体继续排出。操作时间较短，易于固定，值得注意的是，对顽固的结核性及恶性胸腔积液患者采用该法可持续引流积液的同时，亦可注入抗结核药物或化疗药物，操作方便。可根据患者的情况随时调节放液的速度和注药后关闭开关。保持药物在体腔内一定时间，有利于药物发挥其作用，同时还可以随时观察引流液的颜色、性质和量。但中心静脉导管置入胸腔后无法控制其在胸腔内的位置，对充分引流造成了一定的限制。中心静脉导管引流技术不仅“微创”，而且具有可留置、反复引流或注药、不易折断或阻塞等优点，虽耗材的价格较昂贵，但材料来源充足，值得提倡使用。值得一提的是，如胸腔积液性质粘稠或为脓液时，使用细针或细导管易阻塞，应尽早放置10-14F胸腔导管行水封瓶行闭式引流，并可胸腔内注入抗生素及用0.9%氯化钠溶液冲洗导管防止堵塞，排尽脓液，促使肺早日复张。
参考资料
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胸腔穿刺术的适应症有诊断性穿刺，以确定积液的性质、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫成抽吸脓液治疗脓脚、胸腔内注射药物或人工气胸治疗等，禁忌症有出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用等。下面新阳光教育执业医师考试网为大家介绍基本操作方法。
1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑即精神紧张。2，有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。3.器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰孟。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。
步骤/方法病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放子椅背一上。前额伏子前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。
胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记，常选择肩脚下角线7^-9肋间。②腋后线7-8肋间。③腋中线6--7肋间。④腋前线5一6肋间。
气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。
消*：分别用碘酒、酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消*，消*范围直径约15cm解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消*孔巾。
局部麻醉：以2cm注射器抽取2%普鲁卡因2cm在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。
先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50m1注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器。将液体注入盛器中，记量并送化验检查。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗。在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法。用注射器反复抽气，直至病入呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至。左右为止。
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术后处理（1）抽液完毕后拔出穿刺针，援盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。
英国胸科学会胸腔积液诊断指南介绍本文原载于《国际呼吸杂志》年第2期
目前已知的胸腔积液病因有50余种，其中包括局限于胸膜或原发于肺部的疾病、系统性疾病、脏器功能异常和药物诱发的胸腔积液等。胸腔积液的发病机制为胸腔内液体生成增多和(或)胸腔内液体吸收减少，其病理生理改变随基础病因不同而有所不同，由于单侧胸腔积液病因多种多样，故系统性诊断非常必要，应该在尽可能减少不必要的侵袭性操作的基础上尽快明确诊断。
从年的指南至今，影像学引导下的安全有效的胸腔穿刺术、胸腔积液取样和处理的最佳方法、胸腔镜下胸膜活检的特殊价值等几个相关临床研究结果已经公布；新指南还讨论了新的生物学标记物(NT-proBNP、间皮素及结核性胸膜炎的替代标记物等)近期的应用证据。为此，英国胸科学会发布年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南，主要从以下几个方面进行分析。
1临床评估和病史临床上根据病史和体检往往可以初步判断胸腔积液是漏出性还是渗出性，从而大大缩小了鉴别诊断范围，并可以指导进一步检查。针对漏出性胸腔积液，可以凭借单纯临床评估来确定病因。肺栓塞患者可能合并胸腔积液，胸腔积液量通常小于1／3胸腔容积，呼吸困难程度与胸腔积液量不成比例。鉴别分析诊断中应采集准确的患者用药史和职业史，许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和p受体阻滞剂等。
2初步诊断性影像学检查对怀疑胸腔积液的患者，首先应行后前位胸片；仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，“正常”表现也不能完全除外胸腔积液；累积于肺脏的膈面和横膈之间时可形成肺下积液(图1)，在后前位胸片难以发现，需要借助超声检查。床旁超声引导下胸腔积液穿刺将显著增加穿刺的成功率，并降低脏器穿刺的危险性。探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感，新指南指出对探查卧床患者(重症或机械通气)的胸腔积液以及小量胸腔积液，超声检查更具优势；超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，可协助鉴别良恶性胸腔积液。
3胸腔积液常规实验室检查胸膜腔穿刺是评估胸腔积液最初始的诊断措施，指南建议使用21G穿刺针和50ml注射器行诊断性胸腔积液穿刺。床旁超声引导将提高穿刺成功率并减少并发症(包括气胸)，因此推荐用于诊断性胸腔积液穿刺。穿刺时应从胸壁侧边部位进针，因为在更靠后或中线的部位穿刺将增加伤及肋问血管的几率(图2)。胸腔积液均应送检总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、革兰染色、细胞学和微生物培养。
胸腔积液的外观和气味均应观察记录(表1)；厌氧菌感染时往往伴有难闻的气味，有利于指导抗生素选择，而氨气味说明为尿胸；当胸腔积液红细胞压积50％外周血红细胞压积时可诊断血胸。
将胸腔积液归类至漏出液或渗出液是早期重要的步骤。Light标准：①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值O．5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值o．6；③胸腔积液LDH2／3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。使用Light标准来区分胸腔积液为渗出液还是漏出液(表2，3)，其准确度可达93％～96％。应用Light标准时，应同时测量血液与胸腔积液中的总蛋白与LDH水平；充血性心衰患者使用利尿剂后，胸腔积液浓缩将导致总蛋白、LDH和脂肪含量升高，Light标准错误地将很大一部分漏出液划归为渗出液；对于总蛋白与LDH处于临界值水平时，Light标准并未做出解释。血液与胸腔积液中的NT—proBNP有助于充血性心衰所致的漏出液的诊断；其阈值为～4ooopg／ml(最常用1pg／m1)。血液与胸腔积液测定值相当，只测定血液NT-proBNP浓度即可，而BNP在此方面应用的证据目前相对缺乏。
4细胞学如果怀疑恶性胸腔积液，细胞学检查是最为迅速而创伤最小的明确诊断的方法，60％恶性胸腔积液可通过胸腔积液细胞学检查确诊。形态学上证实为恶性肿瘤，免疫组织化学方法可进一步区分恶性细胞类型，对于指导治疗具有非常重要的价值。
5肿瘤标记物目前胸腔积液推荐的常规检查中并不包括胸腔积液和血清肿瘤标记物检查；除了间皮素对诊断恶性问皮瘤具有较高的诊断价值(敏感性48％～84％，特异性70％～％)，其他肿瘤标记物对恶性肿瘤的诊断价值均不高。
6进一步的诊断性影像学检查为了让胸膜病变显示清楚，可以在胸腔积液未完全引流完毕前行胸膜增强CT检查，液体内悬空的气泡提示存在分隔(图3)。所有尚未确诊的渗出性胸腔积液均应行CT扫描，这有助于区分恶性与良性胸膜增厚(图4)；复杂性胸膜腔感染，初始的置管引流疗效欠佳，考虑手术治疗时，也应行CT扫描。
如患者对造影剂禁忌，可行核磁共振检查；胸膜感染或滑石粉固定均会在PET—CT呈现假阳性，PET—cT区分良恶性胸腔积液的价值受到限制，并非常规检查。
7有创检查对于尚未确诊的胸腔积液，如果怀疑恶性肿瘤而增强CT也显示区域性胸膜结节，则影像学引导下细针穿刺是可供选择的经皮胸膜活检方法。常规胸膜活检只在结核高发地区才具有诊断价值；胸腔镜下和影像学引导下针刺活检具有更高的诊断价值。
若胸腔积液穿刺后仍不能明确诊断，则推荐进行胸腔镜检查。临床上胸腔镜检查分为2种：内科胸腔镜和电视辅助胸腔镜手术。内科胸腔镜对于恶性胸腔积液的诊断敏感性可达92．6％，对于结核性胸膜炎的诊断率也较常规胸膜活检高。电视辅助胸腔镜手术诊断敏感性与内科胸腔镜相似，约为95％，也较为安全，很少出现并发症，其主要的优势在于可同时进行其他的手术操作。
尚未确诊的胸腔积液不应常规行诊断性支气管镜检查，但是，如果有咯血或者影像学提示存在支气管阻塞时，应考虑行支气管镜检查。如果确定要行支气管镜检查，应在胸腔积液引流后进行操作，以避免操作过程中气道受胸腔积液外在压迫。
8特殊情况和检查对于结核性胸膜炎，行胸膜活检时，组织应同时送检病理和培养，以提高结核的诊断敏感性。腺苷脱氨酶是迄今为止经过验证最有效的排除结核的替代性标记物。大部分继发于类风湿性关节炎的慢性胸腔积液均具有非常低的葡萄糖水平。肺栓塞相关的胸腔积液均为渗出液，但积液特点并不特异，因此尚需结合影像学来判断。对于有石棉接触史的胸腔积液患者，应早期考虑行胸腔镜及胸膜活检。如果胸腔积液呈牛奶状，应考虑乳糜胸或假性乳糜胸(表4)。对于怀疑的乳糜胸或假性乳糜胸，则应检测胸腔积液中胆同醇结晶和乳糜微粒，同时测定胸腔积液的胆固醇与甘油三酯水平(表5)。此外，乳糜胸可以由继发于肝硬化的乳糜腹经膈渗漏形成，在此情况下，胸腔积液通常为漏出液。
9长期未能确诊胸腔积液的处理即使行包括胸腔镜在内的全面检查，仍有相当一部分患者被诊断为“非特异性胸膜炎”。对于不适合行胸腔镜检查的患者，应重新考虑诊断并给予特定的治疗(比如结核、肺栓塞、淋巴瘤和慢性心衰)。这些未能行胸腔镜检查的患者中会有相当一部分未确诊的胸腔积液最终归因于恶性疾病。在此情况下，密切观察、随访可能是恰当的处理措施。
参考文献（略）
胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术是利用胸腔穿刺抽出胸腔内积液或积气，以达到治疗或者诊断的目的。
1．诊断：抽取胸腔积液送检，明确诊断。
2．治疗
(1)排除胸腔内的积液和积气，以减少压迫症状。
(2)胸腔内注入药物(抗生素、抗结核药、抗癌药)，以达到治疗的目的。
1．不明原因胸腔积液。
2．大量胸腔积液或积气影响呼吸及循环功能。
3．肺结核患者经治疗仍有大量胸腔积液。
4．穿刺给药。
1．肺气肿。
2．出血倾向。
3．自发性气胸。
1．病人准备
(1)告知病人及家属，做好解释工作，说明穿刺目的及注意事项，让病人消除恐惧，主动同意，积极配合，并签知情同意书。
(2)教会病人体位配合，嘱其平稳呼吸，穿刺过程中避免咳嗽，术前尽量排痰。
(3)询问过敏史，必要时做局麻试验。
2．环境准备：清洁、温暖、舒适、安全。
3．用物准备：靠背椅一张，常规治疗盘、无菌胸穿包l套(针栓接有胶管的胸腔穿刺针、治疗弯盘、5ml和50ml注射器、7号或9号针头、止血钳、洞巾、纱布、无菌敷料)，无菌试管，ml量杯，消*液(碘伏)，局麻药物（2％利多卡因注射液），无菌手套，无菌棉签，口罩帽子，消*物品l套，胶布或敷贴，废液容器。其他所需药物，酒精灯、火柴等。
1．患者体位：
1.1胸腔积液：患者倒坐于靠背椅，双臂置于椅背上，前额伏于手臂上[图1-1(1)]。如患者无法坐骑，可取半卧位，患侧手臂向上抬起压于头下[图1-1(2)]。
1.2气胸：患者取仰卧位或靠坐于床或椅，患侧稍向前斜，手臂抱头。
1.3危重或极度衰竭者：根据具体情况，取患者较能耐受的体位。
2．穿刺点定位：
2.1胸腔积液：取叩诊实音最明显处为穿刺点，一般取肩胛角下第7～8肋间或腋中线5～6肋间；有条件者应行B超定位穿刺点。
2.2气胸：抽气部位选择体检和X线检查确定的气量最多处，通常在患侧第4～5肋间腋前线或腋中线或第二肋间锁骨中线处。
3．戴好口罩、帽子、无菌手套，常规消*铺巾。
4．局麻:穿刺部位用5ml空针抽取3~4ml局麻药2％利多卡因,在穿刺点处沿下一肋的上缘从外向内逐层进针麻醉。注射前均须先回抽,如回抽见气体或胸水,即可认为已进入胸膜腔,停止注射并退出针头；如回抽见血液,应抽出3~5ml，放置后观察是否凝固，如凝固则是误穿入血管，不凝固则是血性胸水或胸腔积血。
5．穿刺：将接有胶管的穿刺针用止血钳夹闭橡皮管,紧贴下一肋的上缘进针,刺人皮肤时可左右旋转穿刺针以方便进入，穿破皮肤后，缓慢进针，当前方阻力突然消失时，停止进针，由助手在橡皮管尾端接上50ml注射器,松开止血钳,进行抽液或抽吸气体,留取标本送检,术后准确计量。如液体或气体无法抽出,可继续调整穿刺针位置。
6．操作完毕后，拔出穿刺针，再次消*进针部位，覆盖无菌敷料。清点清洗穿刺用物，放到指定位置。
图1-1胸膜腔穿刺示意图
(1)坐位图(2)卧位图
1．穿刺完毕，协助病人卧床休息2～3小时，注意脉搏、呼吸、血压变化，有无胸闷、胸痛情况及有无皮下气肿、气胸、血胸等并发症并做好记录。
2．操作前，查对病人及仔细检查穿刺部位，注意皮肤清洁，并嘱患者于穿刺过程中勿深呼吸及咳嗽。
3．协助病人取正确卧位，以利于穿刺及保持病人舒适，严格无菌操作，防止胸腔内感染。
4．避免在第9肋间隙以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器；保持穿刺点无菌，注意观察有无渗血或液体漏出。
5．抽液或抽气时不应过快过多，避免发生复张性肺水肿，第一次抽液量ml，以后0ml／次；诊断用：50～ml。
6．操作过程中患者出现胸闷、头晕、面色苍白、出汗、心悸、昏厥等胸膜反应或连续性咳嗽、气短、咯泡沫样痰等现象时，需及时终止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，及吸氧对症处理。
7．如注入药物，在抽液结束后，用注射器抽取药液，接穿刺针，回抽少量胸水稀释后缓慢注入胸腔，注入后要嘱病人稍加活动，以便药物在胸腔内均匀分布，并注意有无药物反应，如有不适及时沟通处理。
年版"儿童急性呼吸窘迫综合征：儿童急性肺损伤会议共识推荐"指南解读年美国欧洲共识会议(AECC)首次定义急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，在柏林再次进行修订(柏林标准)。然而AECC和柏林标准一直没有包含儿童，尽管成人和儿童在ARDS病理生理学方面有相似性，但在危险因素、病因、合并症、呼吸机设置及预后等方面仍存在较大差异。年6月在PediatricCriticalCareMedicine上发表了"儿童急性呼吸窘迫综合征：儿童急性肺损伤会议共识推荐"全文。这也是国际上首次制定儿童ARDS(PARDS)标准。现就其新共识重要部分进行解读。
关于PARDS诊断标准推荐1氧指数和脉氧饱和度指数(OSI)新共识不再将PARDS分为急性肺损伤(ALI)和ARDS，而是根据氧指数和OSI来定义PARDS和程度分级。柏林标准是在一定呼吸末正压通气(PEEP)基础上计算氧合指数[血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)，P/F]来对疾病严重程度分级，新共识推荐对有创通气的患儿优先选择氧指数{[FiO2×平均气道压(Paw)×]/PaO2}和OSI[(FiO2×Paw×)/脉氧饱和度(SpO2)]而不是P/F来对疾病严重程度分级并定义PARDS，原因是虽然动脉有创血氧监测一直是评价氧合的可靠技术，而在儿科，血氧饱和度监测已经尽量采用无创操作，避免频繁使用动脉血气。其次是P/F受呼吸机压力的影响较大，同时儿童机械通气缺乏规范化标准且PARDS经常使用高频振荡通气(HFOV)，而HFOV无法获取PEEP值，因此儿童采用氧指数，在动脉血气不可获取的情况下采用OSI评估儿童的氧合情况更加实际可行，当然P/F也被推荐用作PARDS的诊断标准，主要针对无创通气，如使用持续气道正压(CPAP)，CPAP≥5cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)或双向气道正压(BiPAP)通气的患儿。此外与成人相比，儿科重症监护病房(PICU)抽取动脉血的难度更大，很少放置动脉导管，对无法采用P/F来评估的患儿，新共识推荐使用SpO2与FiO2比值(S/F)。
2PARDS的年龄和时间新共识重新定义了PARDS发病年龄，即新的定义不再包含年龄标准限制。也就是说新生儿只要达到诊断标准也可诊断PARDS，但是新共识也强调应与围产期特指的一些早产儿相关性肺部疾病(如胎粪吸入综合征、产时获得性肺炎和脓*血症)，或者其他先天畸形(如先天性膈疝、肺泡毛细血管发育不良)引起的急性低氧血症相鉴别。为了更好打破年龄在PARDS诊断中的局限，强调未来对PARDS的研究无需受年龄限制，应针对婴幼儿、青少年和青壮年进行合作研究以探明PARDS在流行病学、危险因素及病理学方面可能存在的年龄差异。发病时间仍然定义为7d内存在低氧的症状及影像学的改变，临床应高度怀疑PARDS。
3PARDS的影像学胸部影像学诊断仍然是要求肺部有新的渗出、急性肺实变和影像学提示浸润征象，AECC和柏林标准均要求X线胸片存在双肺浸润，但新共识并未强调要求双肺浸润。原因是目前尚没有可靠的临床资料，也没有证据表明ARDS患者在病因、治疗或预后方面与有无双肺浸润确切相关，但为了减少影像学识别的误差，新共识强调应该对所有胸部影像学资料判断者进行规范化解读和培训。
4PARDS合并其他基础疾病AECC和柏林标准均未涉及青紫型先天性心脏病，既往在PARDS的诊断中，人们也常将青紫型先天性心脏病列入排除标准。新共识明确对慢性心肺疾病、先天性紫绀型心脏病、儿童左心室功能不全合并PARDS进行了定义，从而进一步规范了PARDS的诊断，明确上述疾病可与PARDS并存。在氧合恶化不能用心脏病来解释，不能完全由左心室功能衰竭或者液体量负荷过重解释，如果出现符合PARDS诊断标准(急性发作、有临床表现、胸部影像学改变支持肺内出现新发病灶)，则应考虑PARDS。如未满足PARDS诊断标准，则列为PARDS高危。
综上所述，PARDS新的诊断标准为：(1)排除有围产期相关肺部疾病的患儿。(2)发生在7d以内的已知临床表现。(3)不能完全用心功能衰竭或液体超负荷来解释的呼吸衰竭。(4)胸部影像学出现新的渗出性改变与急性器质性肺损伤的表现一致。(5)在无创机械通气时，面罩BiPAP或CPAP≥5cmH2O，满足P/F≤或S/F≤，可诊断PARDS。(6)在有创机械通气时，满足4≤氧指数≤8或5≤OSI7.5，可诊断轻度PARDS；8≤氧指数16或7.5≤OSI12.3，可诊断中度PARDS；氧指数≥16或OSI≥12.3，可诊断重度PARDS。
关于肺保护性通气策略推荐由于PARDS患儿用于支持的各种通气模式和通气策略的临床研究证据很少。因此新共识只提供了一些证据不强的推荐。至今仍然提不出PARDS最佳通气模式、呼吸机参数和整体管理策略。
1潮气量、平台压力由于呼吸机相关性肺损伤仍然是PARDS通气治疗的最大并发症，新共识仍然推荐肺保护性通气策略，这种策略基于两个基本原则。首先避免过度扩张(即容积伤)，另外应该避免或尽量减少周期性的开闭肺泡(即肺萎陷伤)。因此新共识建议控制通气的潮气量应设置在等于或低于生理潮气量范围内(预测呼吸系统顺应性较好患儿为5～8ml/kg，呼吸系统顺应性差的患儿为3～6ml/kg)。吸气时平台压限制为28cmH2O，对于胸壁弹性增加(即胸壁顺应性降低)患儿，平台压可提高到29～32cmH2O。
2PEEP、肺复张由于肺保护性通气策略严格限制潮气量和吸气平台压，从而可导致部分肺泡加速塌陷，加重低氧血症，因此新共识推荐用适度升高的PEEP(10～15cmH2O)来改善氧合。对于严重的PARDS，PEEP可高于15cmH2O，在PEEP值增加时，应当密切监测给氧情况、呼吸道的顺应性和血流动力学。新共识推荐谨慎的肺复张策略，通过缓慢改变(递增和递减)PEEP的步骤来提高严重的氧合衰竭，不推荐持续性的肺膨胀策略。
3俯卧位通气、气管内吸引由于缺乏儿科证据，新共识不推荐PARDS患儿常规使用俯卧位通气治疗。但是，对于预防发展为严重的PARDS，俯卧位通气是一种选择手段。目前新共识仍建议与美国呼吸病学协会关于气管内吸引的临床指南一致，当患儿有分泌物时应采取气管内吸引治疗，并且应该浅部吸引同时不能与呼吸机断开，其主要目的是防止肺泡重新塌陷。
关于其他通气支持治疗推荐传统的ARDS治疗流程是常规肺保护通气策略无效后开始HFOV，新共识仍然把HFOV作为一种替代的通气模式，只有在低氧性呼吸衰竭，胸壁顺应性无降低，气道平台压超过28cmH2O的中、重度PARDS患儿，才可以尝试HFOV。对于PARDS，不推荐常规使用高频喷射通气(HFJV)、高频冲击通气(HFPV)和液体通气。此外新共识另一改变是推荐非侵袭性辅助通气，对于具有PARDS风险的患儿，推荐在病程早期使用无创正压通气(NPPV)，有助于改善气体交换、减少呼吸做功，同时避免了侵袭性通气并发症的发生，为了降低呼吸肌做功和改善氧气交换，NPPV推荐使用呼气末正压的无创辅助通气(CPAP或BiPAP)。但新共识同时强调NPPV应该在有持续的监护和配备了有创通气的急救护理单元使用。NPPV不适用于病情危重的PARDS患儿。对于因严重PARDS导致呼吸衰竭的患儿或配型成功考虑肺移植的患儿，在常规的肺保护措施下仍有气体交换障碍，可考虑使用体外膜肺氧合(ECMO)。但仍没有临床标准评判哪一些PARDS患儿使用ECMO更好。
关于PARDS药物治疗推荐虽然许多药物如吸入一氧化氮(iNO)、表面活性物质、激素仍在临床使用。但这些均是基于成人的数据以及儿科重症医师的经验。目前还缺乏确切的儿童相关证据。
1iNO对于PARDS患儿，不推荐常规iNO。但是，对于合并重度肺动脉高压和严重的右心功能不全的患儿，可以使用。此外，也可以用于严重PARDS患儿作为抢救或者体外生命支持的补充手段。
2外源性表面活性剂虽然许多动物研究、无对照的病案报道、病例分析均提示外源性表面活性物质在PARDS中可以提高氧合并且可影响许多其他远期临床结果，但是在排除新生儿的PARDS后，多数关于表面活性物质治疗疗效的临床试验结果是不肯定的。因此新共识不推荐PARDS常规使用肺表面活性剂。
3皮质类固醇由于缺乏儿科证据，现有资料得出的糖皮质激素治疗效果很不统一。因此新共识不推荐PARDS常规使用糖皮质激素治疗。但是糖皮质激素在日常儿科重症医学中是常用的治疗方式。这也提示未来需要进一步研究适合皮质激素治疗的PARDS人群以及治疗剂量和给药途径。
4镇静剂和神经肌肉阻断剂新共识推荐PARDS患儿应当接受最小剂量(并且有效、有针对性)的镇静剂以利于促进患儿对机械通气的耐受，最小剂量镇静剂量因患儿而异，因素包括病程、疾病的性质和伴随治疗的药物作用、患儿对治疗的反应等有关。如果单一的镇静剂不能满足有效的机械通气，可考虑使用最小剂量的神经肌肉阻断剂，以促进机械通气的顺畅、呼吸功能的恢复。
5营养PARDS患儿应当接受阶段性的代谢评估以评价营养是否充足，营养摄入是否平衡和底物代谢利用状态，新共识建议优先选择肠内营养而不是肠外营养。
6液体管理PARDS的重症患儿液体管理的目标是维持血管内容积以保证充足的终末器官灌流，同时减少肺部血管外液体和肺水肿。在初次液体复苏和稳定后，应当监测液体平衡维持足够的血管内容量，同时避免液体正平衡。目前尚没有可推荐的方法用于评估PARDS患儿的血管内状态来指导液体管理。
7输血在临床情况稳定、有充分氧输送证据(除外发绀型心脏病、出血、严重低氧血症)的患儿，新共识建议将血红蛋白浓度70g/L作为PARDS患儿红细胞输注的临界值。
关于监测指标推荐1一般监测PARDS可合并多种并发症且死亡风险极高。因此新共识建议所有PARDS的患儿以及有患PARDS风险的患儿需接受最基本的临床监护，包括呼吸、心率、连续脉搏氧饱和度、无创动脉血压。所有的监测数据应当根据患儿年龄、疾病严重程度和疾病的阶段，个性化设置警示值。
2呼吸力学监测PARDS潮气量监测应是呼出潮气量。在婴儿和较小儿童中，应该在气管插管末端监测呼气相潮气量，并对呼吸通路的顺应性进行适当补偿。与成人相比，儿童关于潮气量的评估主要受生理和发育的影响。预测潮气量的具体方法是：在生长曲线上，根据身高对应的体重预测潮气量。当患儿体重≤第50百分位时，采用其真实体重，反之当患儿体重第50百分位时采用体质指数。吸气峰压对于预防呼吸机相关性肺损伤十分重要。在压力控制模式时以峰压力值为监测重点。FiO2、SpO2和(或)PaO2、肺动脉楔压以及PEEP的监测对于及时发现PARDS、评估PARDS严重程度并指导纠正氧合障碍具有重要意义。新共识推荐使用呼气末CO2/时间曲线、CO2容量描记术和(或)经皮CO2浓度检测等方法对侵袭性机械通气的患儿持续监测CO2浓度。
3影像学监测新共识推荐PARDS患儿必须进行胸部影像学检查，这对于诊断PARDS和评估气管插管是否漏气或移位非常重要。至于拍摄X线胸片的间隔时间需根据患儿的病情灵活把握。
4血液动力学监测新共识推荐在PARDS病程中行血流动力学监测，尤其是在限制出入量的前提下指导扩容，能准确评估在机械通气及疾病对左、右心功能的影响及氧气的输送。推荐使用超声心动图无创监测左右心室功能、心脏前负荷及肺动脉压力。对于严重PARDS患儿推荐进行外周动脉置管，连续监测动脉血压及进行动脉血气分析。
关于预后标准推荐大规模观察性或流行病学调查发现儿童ALI、ARDS的病死率是15%～50%。为了进一步明确和减少PARDS患儿的病死率，新共识将下列观察指标纳入未来临床试验：远期(90d)病死率、新发的或进展性器官功能衰竭发生率、器官功能衰竭或治疗无效天数、脱机时间(使用或未使用非侵袭性辅助通气)、氧疗时间或高浓度给氧时间、风险调整及PICU住院时间、是否再次入院(出院30d内)、生活质量、神经系统功能、心理健康。目前只有少数研究报道了儿童PARDS的远期结果(如远期肺功能、神经认知功能减退、神经肌肉功能减退)。探明PARDS病死率和远期结果之间的关系，将为我们估计不同因素对PARDS幸存患儿远期康复、生长、发育和生活质量的影响提供有力证据。
尽管在过去20～30年PARDS的病死率显著降低，但仍然是PICU临床的常见问题，新共识的提出有助于我国临床医生进一步优化PARDS治疗，了解未来的研究方向。
本文来源：中华儿科杂志
胸膜活检术该版本已锁定
摘要胸膜活检术
胸膜活检是对胸膜肿瘤及胸膜炎病因不明者的一种协助诊断方法。一些胸膜肿瘤如胸膜间皮瘤只有通过胸膜活检才能确诊。行胸部体检，选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。一般选择肩胛线第7～9肋间或腋中线第6或第7肋间作为穿刺点。若为包裹性积液，可结合X线和超声波检查定位，穿刺点用龙胆紫做标记。
目录1名称
2概述
3适应证
4禁忌证
5准备
6方法
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名称
胸膜活检术
概述
胸膜活检是对胸膜肿瘤及胸膜炎病因不明者的一种协助诊断方法。一些胸膜肿瘤如胸膜间皮瘤只有通过胸膜活检才能确诊。
适应证
胸膜活检术适用于：
1.疑有胸膜肿瘤者。
2.渗出性胸膜炎不能确定性质者。
禁忌证
胸膜粘连、胸膜腔消失者不宜做此术。
准备
行胸部体检，选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。一般选择肩胛线第7～9肋间或腋中线第6或第7肋间作为穿刺点。若为包裹性积液，可结合X线和超声波检查定位，穿刺点用龙胆紫做标记。
方法
1.患者面向椅背，反坐于靠背椅上，双手平置于椅背，头伏在双臂上。如病重不能起床者，可行侧穿刺，取半卧位或仰卧位。
2.常规消*，戴无菌手套，铺洞巾。
3.用1%的普鲁卡因自肋骨上缘进针，自皮至胸膜壁行局部麻醉，麻醉深度达胸膜壁层。
4.嘱患者略提高患侧上臂。术者用左食指和中指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针自麻醉处剌入，当针锋抵抗感突然消失时表示已穿过胸膜壁层。助手注意用血管钳钳住穿刺针后的橡皮管以防气体进入。
5.将穿刺针自穿刺处肋骨上缘刺入胸壁直至胸膜腔，拔出穿刺针芯，即见有胸水流出。此时再将针向外徐徐退出至胸膜壁层之外，胸水不再外流。
6.将胸膜采取针（或钝头钩针）插入穿刺针之套管内直达胸膜腔，然后将采取针向外拔，待采取针全部进入套管后，同套管一起拔出。
7.取下胸膜采取针上的组织，固定送检。
注意事项
1.术前行普鲁卡因皮试。若皮试阳性可改用利多卡因做局麻剂。
2.诊断性抽液50～毫升即可。检查癌细胞抽液量不少于50毫升，并立即送检以免细胞自溶。
3.应在肋骨上缘进针，以免损伤血管和神经。不可在第9肋间隙以下进针，以免损伤腹腔脏器。
4.术中应不断观察病人反应，如有头晕、出汗、面色苍白、心慌或剧烈疼痛，昏厥等胸膜反应，立即停止抽液，皮下注射1∶0肾上腺素0.3～0.5毫升。并进行其它对症处理。
5.穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。
6.严格无菌操作，预防胸腔感染。
词条标签：医疗
胸膜活检术编辑
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胸膜活检术是对胸膜肿瘤及胸膜炎病因不明者的一种协助诊断方法。
中文名
胸膜活检术
针对症状
对胸膜肿瘤及胸膜炎
性质
一种协助诊断方法
目录1名称
2概述
3适应证
4禁忌证
5准备
6方法
7注意事项
名称编辑
胸膜活检术
概述编辑
一些胸膜肿瘤如胸膜间皮瘤只有通过胸膜活检才能确诊。
适应证编辑
胸膜活检术适用于：
1.疑有胸膜肿瘤者。
2.渗出性胸膜炎不能确定性质者。
禁忌证编辑
胸膜粘连、胸膜腔消失者不宜做此术。
准备编辑
行胸部体检，选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。一般选择肩胛线第7～9肋间或腋中线第6或第7肋间作为穿刺点。若为包裹性积液，可结合X线和超声波检查定位，穿刺点用龙胆紫做标记。
方法编辑
1.患者面向椅背，反坐于靠背椅上，双手平置于椅背，头伏在双臂上。如病重不能起床者，可行侧穿刺，取半卧位或仰卧位。
2.常规消*，戴无菌手套，铺洞巾。
3.用1%的普鲁卡因自肋骨上缘进针，自皮至胸膜壁行局部麻醉，麻醉深度达胸膜壁层。
4.嘱患者略提高患侧上臂。术者用左食指和中指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针自麻醉处剌入，当针锋抵抗感突然消失时表示已穿过胸膜壁层。助手注意用血管钳钳住穿刺针后的橡皮管以防气体进入。
5.将穿刺针自穿刺处肋骨上缘刺入胸壁直至胸膜腔，拔出穿刺针芯，即见有胸水流出。此时再将针向外徐徐退出至胸膜壁层之外，胸水不再外流。
6.将胸膜采取针（或钝头钩针）插入穿刺针之套管内直达胸膜腔，然后将采取针向外拔，待采取针全部进入套管后，同套管一起拔出。
7.取下胸膜采取针上的组织，固定送检。
注意事项编辑
1.术前行普鲁卡因皮试。若皮试阳性可改用利多卡因做局麻剂。
2.诊断性抽液50～毫升即可。检查癌细胞抽液量不少于50毫升，并立即送检以免细胞自溶。
3.应在肋骨上缘进针，以免损伤血管和神经。不可在第9肋间隙以下进针，以免损伤腹腔脏器。
4.术中应不断观察病人反应，如有头晕、出汗、面色苍白、心慌或剧烈疼痛，昏厥等胸膜反应，立即停止抽液，皮下注射1∶0肾上腺素0.3～0.5毫升。并进行其它对症处理。
5.穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。
6.严格无菌操作，预防胸腔感染。
学术论文
内容来自
王凌伟，邱晨.胸膜活检术在渗出性胸腔积液中的诊断价值．《实用医学杂志》，
韩力群，李玉芳，厉为良等.B超下胸膜活检术在胸腔积液病因诊断中的价值．《临床肺科杂志》，
方泽葵，于化鹏，邓火金等.改良胸膜活检术在胸腔积液病因诊断中的应用价值．《中国现代医学杂志》，
李净，俞珊，王梅，陈红兵.超声引导下改良胸膜活检术对诊断原因不明胸腔积液的临床观察(附49例临床分析)．《临床肺科杂志》，
熊震，阳光辉，黎光强等.经皮穿刺闭式胸膜活检术在不明原因胸腔积液中的诊断价值．《中华肺部疾病杂志(电子版)》，
针刺胸膜活检编辑
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针刺胸膜活检是一项简便易行、比较安全的胸膜疾病诊断方法，目前采用较多的是Abrams胸膜活检针。
目录1手术名称
2别名
3分类
4ICD编码
5适应症
6禁忌症
7术前准备
8麻醉和体位
9手术步骤
10术后处理
手术名称编辑
针刺胸膜活检
别名编辑
胸膜针刺活检；胸膜针刺活检术；胸膜针刺活检术术
分类编辑
胸外科/有创性诊断及治疗技术
ICD编码编辑
34.
适应症编辑
针刺胸膜活检适用于：
1.原因不明的胸腔积液，反复抽胸水检查不能确诊者。
2.病因不明的胸膜增厚或结节。
禁忌症编辑
1.凝血功能障碍或有出血倾向者。
2.严重肺功能不全，伴有肺大泡或全身情况极差者。
3.脓胸。
术前准备编辑
Abrams穿刺针由三个部件组成，①外套管；②内切套管；③针芯。内切套管可紧密地插在外套管针内，并可通过开关使两者固定。外套管于近针尖处侧面有一槽孔，进针时，互相交错使之封闭，取标本时，显露槽孔，采取切割封闭方式获取标本。
麻醉和体位编辑
坐位，采用局部麻醉，穿刺点多选在肩胛线第8～9肋间。
手术步骤编辑
在穿刺部位作3mm长的皮肤垂直切口，将穿刺活检针刺入胸膜腔，拔除针芯，安上注射器采集胸水标本。然后转动内切套管显露出外套管的槽孔，转向侧方或下方，轻轻后抽使组织嵌入槽孔，闭合内切套管将组织切取在针内，拔除穿刺针，将切取的组织从内套管中取出送检。如取材不满意可重复操作，以获取足够的标本。
术后处理编辑
气胸是最常见的并发症，发生率为6%～8%，穿刺后应密切观察0.5～1h，尤其是呼吸音的变化，必要时可胸透检查，无异常后再让患者离开。
经胸壁针刺胸膜活体检查术编辑
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胸膜活体检查术（pleurabiopsy）简称胸膜活检，是原因不明的胸膜疾患有用的检查手段。方法有经胸壁针刺胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检3种，以前者最常用。
胸膜穿刺活检可获得小片胸膜组织，以便进行病理组织学和微生物学检查，对渗出性胸腔积液的病因诊断意义甚大。
胸腔积液的常见原因为结核性胸膜炎和各种胸膜转移性肿瘤，通过胸膜活检可以发现结核性肉芽肿病变或明确肿瘤性质。胸膜间皮瘤有时也可通过胸膜活检而得到确诊。结缔组织病所致胸腔积液患者，通过胸膜活检可能发现相应的改变。淀粉样变患者胸膜活检也可发现特异改变。
对于恶性肿瘤和感染性疾病，胸腔穿刺联合进行胸膜活检，诊断价值明显优于单独胸腔穿刺抽液检查。
目录1操作名称
2别名
3适应证
4禁忌证
5准备
6方法
7注意事项
操作名称编辑
经胸壁针刺胸膜活体检查术
别名编辑
经胸壁针刺胸膜活检
适应证编辑
经胸壁针刺胸膜活体检查术适用于各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者。
禁忌证编辑
1.严重出血倾向，尚未有效纠正者。
2.已确诊为脓胸或穿刺部位皮肤有化脓性感染者。
肺动脉高压、心肺功能不全者为胸膜穿刺活检的相对禁忌证。对肺大泡、胸膜下泡及肺囊肿合并胸膜疾患患者，选择穿刺部位时应避开上述病变。
准备编辑
操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。
方法编辑
1.患者体位嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查研究。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
3.常规消*皮肤，戴无菌手套，覆盖消*洞巾。
4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5.本检查可与胸膜腔穿刺术合并进行，先活检，后抽液。包裹性积液活检部位可根据X线胸片、胸部CT和B型超声检查结果确定，并予以标记。
医院采用的是改良的Cope针。将套管连同穿刺针刺入胸膜腔后，拔出穿刺针，用拇指堵住套管针的外孔，接上50ml注射器，并抽出胸腔积液，供实验室检查用。移开注射器，放开拇指，迅速插入钝头钩针。将整个针从垂直位变成与胸壁呈45°的位置。将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻力时即表示已达壁层胸膜，此时稍用力，将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推入1cm左右，使壁层胸膜切入在套管内，然后将钩针拉出，即可获得活检标本。同时用拇指堵住外套管口，防止进气。为提高活检阳性率，可分别在类似时钟3、6、9点处各重复操作1～2次，以获得足够的标本送检。12点处可不取材，以免损伤肋间血管和神经。胸膜为白色组织，通常先漂浮在标本瓶的表面，稍后再缓慢下沉。如果取出组织为红色则可能为骨骼肌组织，应重复再取。
6.将切取的组织块放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检。
注意事项编辑
1.认真仔细操作，减少套管针漏气。
2.胸腔积液量大，胸腔压力高的患者，活检后要注意加压包扎或延长压迫时间，以避免胸液外漏。
3.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象晨，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其他对症处理。
4.一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-ml即可；减压抽液，首次不超过ml，以后每次不超过0ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需ml,并应立即送检，以免细胞自溶。
5.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
6.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。
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科学，医学
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