一、指南形成过程
剖宫产在美国是一类常见的手术，大部分的患者会使用椎管内吗啡作为术后镇痛。本文的目的是对产科患者在使用椎管内吗啡后的监测提出建议。本文的主要目的如下：1.支持产科麻醉和围产医学协会改善妊娠相关的女性患者及新生儿结局的工作2.通过减少不必要的呼吸监测减轻资源压力，鼓励在剖宫产术后使用高效的镇痛技术3.通过减少健康患者在术后恢复中过度的呼吸监测，促进以患者为中心的护理：4.对椎管内应用吗啡后出现呼吸抑制高风险的患者，临床上需要警惕和加强呼吸监测。相关专家共识发表在年8月的AnesthesiaandAnalgesia杂志。二、指南内容解读
针对个体患者的最终医疗决策须由麻醉科医师和其他医疗工作者与患者一起决策。产后镇痛的最佳计划的构建应考虑患者的医疗条件和选择，医疗机构中可用的选择（在资源匮乏的环境中可能有限），以及可用镇痛方案相关的风险和收益。在资源匮乏的环境中工作的麻醉科医师在实施椎管内吗啡镇痛之前，需要考虑所在医疗机构的能力和局限性。本文主要针对的是在剖宫产后将鞘内腔或硬膜外腔应用小剂量吗啡作为多模式镇痛中一部分的产妇。本文扩展了美国麻醉科医师协会(ASA)和美国区域麻醉和疼痛医学协会(ASRA)关于椎管内应用阿片类药物后呼吸监测的建议，特别是针对患者危险因素分层、鞘内或硬膜外腔吗啡的剂量及围术期呼吸监测的方式、持续时间和频率。相关的其他指南和共识针对所有手术患者，ASA/ASRA制定了有关预防、诊断和管理与椎管内应用阿片类药物相关的呼吸抑制的实践指南。这些指南针对一般手术人群编写了鉴别有呼吸抑制风险的患者以及预防、发现和管理与椎管内应用阿片类药物相关的呼吸抑制的建议。然而，该指南没有将接受椎管内单次应用吗啡用于剖宫产术后镇痛的产科患者人群和接受椎管内吗啡用于术后镇痛的普通外科手术人群进行区分。本共识与现有指南有何不同？本共识解释并引用了年更新的ASA/ASRA指南的各个方面内容，且这些内容与产科患者的剖宫产术后镇痛相关。ASA/ASRA指南考虑了所有形式的椎管内阿片类药物用药形式（单次、鞘内、硬膜外、连续输注、患者自控）、剂量等。与ASA/ASRA指南不同，本共识未涉及所有的椎管内药物给药模式（如连续的、患者自控的硬膜外镇痛），也没有涉及椎管内使用亲脂性阿片类药物（例如芬太尼或舒芬太尼）。本共识的建议是基于接受剖宫产的产科患者，通常比其他手术患者更年轻、未进行镇静、合并症更少，且是低剂量、“单次”椎管内应用吗啡。概要
基于文献回顾的SOAP工作组概要1.在过去的数十年间，椎管内阿片类药物应用在了数以百万计的剖宫产患者。由于椎管内应用吗啡引起呼吸抑制导致健康产妇发生严重的发病率或死亡率的报道在文献或登记中极少。2.只有有限的证据可支持或指导接受椎管内吗啡的妇女在剖宫产后发现或预防呼吸系统不良事件所需的呼吸监测的最佳方式、频率和持续时间。3.对于具有合并症的高危患者或存在导致呼吸抑制的危险因素的患者，应适当调整监测。监测呼吸抑制可能是有创的，会扰乱睡眠，增加护理工作量，干扰新生儿护理，并增加医疗成本。在椎管内注射小剂量吗啡且低危的产妇中，过度积极监测呼吸抑制可能会影响资源分配和以患者为中心的剖宫产分娩后的护理，且不会提高安全性。4.与全身应用阿片类药物相比，椎管内应用吗啡可提供更好的镇痛效果，应优先用于剖宫产术后的术后镇痛。在行椎管内麻醉进行剖宫产术后，与全身阿片类药物相比，椎管内阿片类药物不会增加呼吸抑制的风险。低剂量椎管内应用吗啡联合多模式镇痛药[如非甾体类抗炎药（NSAIDs），对乙酰氨基酚]可有效镇痛，同时将瘙痒、恶心/呕吐和可能的呼吸抑制等副作用风险降至最低。建议对剖宫产术后椎管内应用吗啡进行术后镇痛的患者，SOAP任务组对于呼吸监测的频率和方式的建议1.科学文献的结果：呼吸监测的频率和方式a.尚无充足的文献评价最佳的监测间隔或监测持续时间以发现呼吸抑制或降低与呼吸抑制相关的风险（C-EO级）。b.尚无充足的文献评价何种呼吸监测模式对发现临床相关的呼吸抑制为最佳（C-EO级）。2.建议a．小组成员同意应基于患者的风险分层、椎管内吗啡剂量和临床状况来确定呼吸监测的频率和方式（见表1;图）。表1建议椎管内使用吗啡进行风险分层的临床决策工具图剖宫产术后镇痛椎管内应用吗啡后的呼吸监测算法基于椎管内吗啡的剂量，SOAP工作组对呼吸监测的建议1.在低风险、健康的产妇中应用鞘内极小剂量吗啡（≤0.05mg）或硬膜外极小剂量吗啡（≤1mg）时：工作组成员同意，除医疗机构剖宫产术后常规监测外，无需额外的呼吸监测（表1中的临床决策工具;2A级）。（与大剂量相比，极小剂量的椎管内吗啡可能镇痛效果稍欠最佳。如果将极低剂量吗啡与非阿片类多模式镇痛方案联合使用，这种方法可能是在资源匮乏、术后呼吸监测有限的环境中的合理选择，但必须在资源匮乏环境中所有潜在限制的背景下进行评估。框1）框1在资源相对缺乏的环境下使用椎管内阿片药物镇痛的考虑2.在低风险、健康的产妇中应用鞘内小剂量吗啡（0.05to≤0.15mg）或硬膜外小剂量吗啡（1mgto≤3mg）时：工作组成员同意，除了医疗机构剖宫产术后的常规监测外，术后12h中每2h监测一次呼吸频率和评估镇静情况是合理的（2A级）。3.在低风险、健康的产妇中应用鞘内大剂量吗啡（0.15mg）或硬膜外大剂量吗啡（3mg）时：工作组成员同意根据ASA/ASRA实践指南预防、发现和管理与椎管内阿片类药物相关的呼吸抑制进行监测是合理的（2A级）。SOAP工作组对剖宫产术后患者术后呼吸抑制的危险分层的建议1.科学文献结果：会增加患呼吸抑制风险的合并症及术后情况：a．非产科人群中的危险因素与产科人群相关，包括肥胖、已知或疑似阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、长期阿片类药物应用或滥用、额外的镇静药物（如苯二氮?类药物，抗组胺药）、伴有全身应用阿片类药物、显着的呼吸、心脏或手术合并症，以及术中或在麻醉后恢复室（PACU）给予阿片类药物后检测到不良呼吸事件（B-NR级）b．产科人群的其他危险因素可能包括先兆子痫和应用硫酸镁（C-EO级）2.基于危险分层的建议a．择期和非紧急临床情况：工作组成员强烈赞同需要评估具有突出病史和体格检查的产妇，以确定哪些可能因为椎管内吗啡而增加呼吸抑制风险（2A级）。成员同意接受剖宫产的产妇在围术期可能需要通过各种途径进行阿片类镇痛，因此，无论是否鞘内罂粟吗啡，所有进行剖宫产的产妇都应接受评估并筛查呼吸抑制危险因素（第2A类）。b．紧急临床情况：工作组成员强烈赞同，剖宫产分娩的紧急程度使得无法在椎管内应用吗啡前进行患者风险分层，在术后评估突出病史和体格检查以确定呼吸监测是合理的（2A级）。c．工作组成员一致认为，对于没有呼吸抑制危险因素的低危产妇，常规剖宫产中，依据椎管内吗啡的剂量来指导呼吸监测的频率、持续时间和方式是合理的（2A级）d．工作组成员一致认为，对于≥1个合并症和其他围术期情况使产妇处于呼吸抑制风险较高的高危产妇（框2），呼吸监测的频率、持续时间和方式由麻醉科医师的判断、机构指南和ASA/ASRA预防、发现和管理与椎管内阿片类药物管理相关的呼吸抑制的实践指南共同指导是合理的。框2产科人群中患者和术后呼吸抑制的危险因素与全身应用吗啡相比，SOAP工作组对椎管内应用吗啡的建议1.科学文献结果：椎管内吗啡与全身给药相比：a．大量研究表明，与全身阿片类药物给药[例如静脉注射（临床医师推注或患者控制）、口服或肌注镇痛]相比，椎管内（硬膜外或鞘内）阿片类镇痛在分娩术后镇痛效果更佳（B-R级）。b．研究表明，与局部麻醉技术（例如腹横肌平面阻滞或切口浸润）相比，椎管内（硬膜外或鞘内）阿片类镇痛在剖宫产术后镇痛效果更佳（B-R级）。c．在一般手术人群中，椎管内使用阿片类药物的呼吸抑制不高于全身阿片类药物（B-R级）。2.建议：SOAP工作组成员强烈赞同，椎管内应用吗啡应该是健康女性剖宫产术后镇痛的首选方法（1级）。这些建议符合ASA产科麻醉实践指南的建议SOAP特别工作组推荐用于剖宫产分娩术后镇痛的椎管内吗啡剂量1.科学文献结果：用于剖宫产术后镇痛的椎管内（鞘内和硬膜外）吗啡剂量选择：a．对于剖宫产术后镇痛（A级[鞘内]和B-R级[硬膜外]），椎管内吗啡存在镇痛剂量上限。b．增加椎管内吗啡剂量可以增加镇痛的持续时间（A级）c．增加椎管内吗啡剂量会增加阿片类药物相关副作用（如瘙痒，恶心，呕吐）的风险（A级）。d．较大剂量的椎管内吗啡会增加呼吸抑制的风险（C-LD级）e．在围术期，非阿片类多模式镇痛方案可以减少椎管内给药和全身阿片类药物使用（A级）。2.建议a．任务小组成员一致同意，应使用低剂量鞘内注射吗啡和硬膜外注射吗啡，以减少与阿片类药物有关的副作用（2A类）b．任务小组成员同意，除了椎管内吗啡外，使用多模式非阿片类镇痛方案是有益的（2A级）支持SOAP任务组推荐的文献背景呼吸抑制的机制椎管内阿片类药物可通过直接和间接机制引起呼吸抑制，呼吸抑制发作的时间可以是双相性的，分早期和晚期。早期呼吸抑制可能发生在注射阿片类药物30~90min后，因阿片类药物的快速血管摄取，特别会减少脑干通气中枢对缺氧的反应，但现代实践中椎管内注射低剂量吗啡不太可能发生这种情况。延迟的呼吸抑制可能在椎管内注射吗啡后6~18h发生，可能是由于通过脑脊液（CSF）扩散和渗透到脑干，在吗啡给药6.5~7.5h后抑制程度最大。当硬膜外注射吗啡而非鞘内注射时，虽然摄入脑脊液慢大约60~90min，硬膜外给药的喙式扩散也会导致延迟性呼吸抑制。关于椎管内吗啡给药后呼吸抑制时间的临床数据是在一个小样本男性受试者（每组N=10）中获得的，且患者未进行外科手术，接受椎管内较高剂量的吗啡（0.3mg鞘内吗啡和10mg硬膜外吗啡），大于临床上用于产科的剂量。亲水性阿片类药物（例如吗啡）与硬膜外或鞘内注射后出现延迟性呼吸抑制有关。由于吗啡的亲水性，吗啡在水样的CSF中的残留时间比其他更疏水的阿片类药物（如芬太尼）长得多。吗啡的这一特性极大地提高了吗啡的生物利用度，从而在腰椎椎管内应用吗啡后产生所需的长时间镇痛。椎管内吗啡用于剖宫产术后镇痛的安全性年美国国家生命统计报告指出全国有名新生儿，其中32％是通过剖宫产分娩。至少在过去十年中，大多数专门从事产科麻醉的麻醉科医师一直使用椎管内吗啡进行剖宫产术后镇痛。没有研究报道剖宫产使用椎管内吗啡的准确数量，但从年获得的数据表明，医院中的大多数女性可能接受椎管内吗啡用于剖宫产术后镇痛。现代低剂量鞘内和硬膜外吗啡用于治疗剖宫产术后疼痛的安全性已通过研究和临床使用证实。椎管内吗啡在美国的广泛使用说明，如果呼吸抑制是剖宫产分娩中一个重要的临床问题，那么预期应会发生死亡和残疾的案例并肯定有报告。严重并发症库（SCORE）医院5年内与产科麻醉相关的并发症。在这些机构中，年~年期间报告了例剖宫产使用椎管内麻醉药物，绝大多数妇女接受了椎管内吗啡。没有报告继发于椎管内应用阿片类药物后呼吸停止的病例。美国麻醉科医师协会封闭索赔项目数据库分析了年~年麻醉管理相关的索赔，发现只有1例剖宫产后呼吸抑制。患者接受连续硬膜外输注（CEI）布比卡因和芬太尼用于镇痛，而不是椎管内吗啡。此外，也没有证据表明年首次发布的ASA/ASRA预防、发现和处理与椎管内阿片类药物相关的呼吸抑制的实践指南已经降低了呼吸抑制的发生率或提高了安全性。年的一项调查评估了英国鞘内阿片类药物在择期剖宫产的使用。那时，英国90％（/）的单位是椎管内应用二乙酰吗啡，另外10％是使用椎管内吗啡。二乙酰吗啡是一种脂溶性药物，但其活性代谢产物是吗啡。个单位（56％）有患者术后监测的部门指南，但只有34个（30％）符合国家健康和护理卓越研究所（NICE）的建议[在椎管内二乙酰吗啡后12h和椎管内吗啡后24h，每小时监测呼吸频率（RR）、镇静和疼痛评分]。只有少数单位知道NICE指南。正是这两种鞘内阿片类药物安全使用的事实证明，即使经常使用，没有报告在产科中椎管内罂粟阿片类药物后出现呼吸抑制的病例。在最新的年MBRACE-UK报告的次妊娠（国家合作监测孕产妇死亡）和以前三年一次的CEMACH/CEMACE报告中，孕产妇死亡均未归因于母体椎管内应用阿片类药物的管理。在年~年至年的ICNARC数据摘要中，也没有报告由于椎管内应用阿片类药物引起的呼吸抑制导致入重症监护病房（ICU）的案例。椎管内吗啡用于术后镇痛后呼吸抑制的发生率在剖宫产中椎管内应用吗啡后，呼吸抑制的真实发生率尚不清楚，部分原因是缺乏呼吸抑制的标准定义。RR、脉搏血氧饱和度（SpO2）和高碳酸血症每个都被用于各种数字“临界值”，作为产科研究中呼吸抑制的指标，同时还有意识水平或镇静评分、对缺氧或高碳酸血症的通气反应抑制以及临床干预（例如，需要纳洛酮、给氧、面罩呼吸囊通气）等。回顾性的观测研究可能低估了呼吸抑制的真实发生率，而利用连续监测技术（如经皮二氧化碳监测，二氧化碳描记图，SpO2）的前瞻性研究可能高估了发病率，因为这些事件符合呼吸抑制的定义但与临床相关事件无关。最后，椎管内吗啡剂量的异质性也妨碍采集呼吸抑制的真实发生率。在产科人群中，当以呼吸过缓作为呼吸抑制的临床指标时，椎管内应用吗啡后呼吸抑制的发生率介于0％~1.3％之间。一项大型回顾性研究（n=），研究剖腹产手术中接受鞘内注射（0.05~0.25mg）或硬膜外（1~5mg）吗啡的女性，旨在掌握临床相关的呼吸抑制发生（定义为需要纳洛酮给药或快速反应小组电话），但没有发现呼吸抑制的情况。该共识的一部分作者进行的系统性文献综述，旨在确定椎管内应用吗啡或二乙酰吗啡的女性剖宫产术后“临床上显着”呼吸抑制的发生率。系统评价包括78篇文章（随机对照试验，前瞻性观察性研究，回顾性研究和病例报告），共有例女性在择期和紧急剖宫产术后接受了椎管内吗啡或二乙酰吗啡用于术后镇痛。临床上显著的呼吸抑制被定义为①气道介入，②缺氧氧疗（SpO％）或呼吸过缓（RR8/min），③通过药物逆转阿片类药物麻醉，④过度镇静需要唤醒以上的刺激。在例患者中，发现了16例出现临床显著的呼吸抑制。作者认为有3例患者在剖宫产术后明确/很可能/可能由于吗啡（低剂量给药：鞘内吗啡≤μg，硬膜外吗啡≤3mg）。已发表研究的系统回顾发现临床显着呼吸抑制的发生率估计为每10,位中有1.70（95％CI，00.62-8.77）例女性。作者认为2例由低剂量椎管内吗啡引起明确的呼吸抑制，表明发生率为1.08/10（95％CI，00.24-7.22）。因此，椎管内低剂量的吗啡，健康产科患者的发病率或死亡率的风险极低。在接受椎管内阿片类药物的非产科患者中，潜在的合并症与呼吸抑制的可能性增加有关。混合产科和非产科研究人群混合人群的回顾性和前瞻性数据分析（包括总共例产科患者和例非产科患者）表明呼吸抑制的发生率范围很广：鞘内应用吗啡（剂量范围为0.15~0.8mg）后，呼吸抑制发生的比例介于0.26％~3％之间。硬膜外应用吗啡（剂量范围为2~5mg）后，呼吸抑制发生的比例在0％~2.8％之间。研究中呼吸抑制发生率的差异可能反映出定义、呼吸抑制的监测技术、给药方案和手术人群的异质性。重要的是，高于0.25mg的吗啡剂量可能与呼吸抑制的频率有关，这些频率不一定能反映使用超低剂量（≤0.05mg）或低剂量（0.05mg至≤0.15mg）椎管内吗啡的风险。剖腹产后的呼吸监测技术理想情况下，患者的呼吸监测技术应该是无创、可靠且廉价的。持续监测应捕获间歇性和迟发性呼吸事件。鞘内吗啡引起的低氧血症可能不会表现为RR降低，而是阿片类药物诱导的呼吸暂停前的不规则呼吸。在临床上的呼吸抑制发生之前经常观察到嗜睡。RR可能不如呼吸深度、上呼吸道阻塞的存在、呼吸功和其他呼吸定性测量重要。ASA和ASRA指南建议在单次应用椎管内吗啡后，通过护士在24h内评估RR和镇静进行每小时呼吸监测。没有研究或任何证据证明ASA和ASRA指南降低了产科人群呼吸抑制相关的发病率或死亡率。如前文所述，呼吸抑制的发生率较低，在产科人群中报告呼吸抑制的研究列于表2。表2产科研究：以发病率数据形式显示的椎管内吗啡导致的呼吸抑制护理评估间断性RR计数通常由临床人员完成，是剖宫产后最常用的呼吸评估。由于需要工作人员的在场，因此不会持续执行。目前尚不清楚间歇性频率计数与电子监测用于预防椎管内吗啡给药后罕见的呼吸抑制时，两者相比在人员工作量和成本负担方面的不同。RR的护理评估具有挑战性且耗时，容易导致测量不一致。RR的护理评估尚未显示与通过经皮CO2测量和二氧化碳描记图发现高碳酸血症事件或呼吸暂停警报事件相关。此外，认为RR比嗜睡在识别未确定的呼吸抑制中更重要。评估护士对呼吸监测的依从性的多项研究报告，评估镇静水平是准确测量和记录的可能性最低的参数。持续呼吸监测脉搏血氧测量Pedersen等年Cochrane系统回顾包含5项随机对照试验，例术后患者，使用或不使用连续脉搏血氧仪进行监测。脉搏血氧饱和度改善了通气不足和低氧血症的早期发现和治疗。监测更频繁地改变患者管理并减少计划外由于呼吸问题进入ICU、减少再入ICU时间或两者兼有，但并未降低围术期的总体发病率和死亡率。一个值得