原则和理论基础
肺保护性通气原理
肺保护性通气可以从限制整体和局部机械应力(施加在肺上的压力)和应变(静息状态的变形)方面得到最好的理解(图1)。肺损伤可能发生于过度扩张、反复潮汐复张和塌陷(肺不张),两者都是由于不均匀地注入斑片状的肺泡水浸或塌陷的肺泡造成的。重要的是,无论呼吸机(呼吸机诱导的肺损伤,VILI)、患者的呼吸力或两者共同作用,都可能发生肺损伤。
可以在床边测量压力(跨肺压、驱动压的变化),但不能测量由此产生的应变,这使得适当地个性化机械通气设置以最大限度地保护肺变得具有挑战性。此外,即使使用通过气道和食道压力计算的跨肺压可以相当精确地测量整体应力,重力对水肿肺的影响使得依赖和非依赖肺区之间的塌陷和充气分布非常不均匀。
在有创通气过程中,潮气量(VT)常规测量为预计体重(PBW),而预计体重与健康受试者的肺体积相关。在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中,由于肺泡积水和肺不张,这种相关性就不那么准确了,导致“婴儿肺”比预计的肺体积小得多。使用驱动压来衡量潮气量与呼吸系统顺应性(CRs,VT/Crs=气道驱动压力,ΔPaw)特别有吸引力,因为CRs受充气肺大小的影响,因此可以更好地反映整体应变(VT/婴儿肺)。驱动压与相同VT/PBW患者的ARDS结局相关,并可能有助于指导潮气通气,尽管其作用仍需在前瞻性试验中测试。应该承认,静态气道压力不是肺压力(吸气末和呼气末)的一个非常可靠的标志,因为它反映了肺壁和胸壁(两个压力串联作用)。肥胖患者就是一个例子,由于胸壁施加的重量,存在高胸内压。肺应激最好用跨肺压来测量,这样可以量化肺和胸壁对气道压力变化的影响。
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