ARDS俯卧位通气：一种简单的治疗手段，仍未充分应用
重症行者翻译组卢清龙
最近一项国际多中心前瞻性研究纳入了名接受有创或无创通气治疗的患者，其中23％的机械通气患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。近年来，ARDS的病死率在28%-35%之间，在较严重的ARDS患者中存活率更低。ARDS的主要支持性治疗是有创机械通气联合肺保护性通气以预防呼吸机相关性肺损伤，并采用限制性液体疗法限制/预防肺水肿。然而，肺保护性通气的最佳策略仍然值得商榷。最近的美国/欧洲指南和关于ARDS患者呼吸支持的专家意见推荐低潮气量通气(即6ml/kg理想体重，在平台压力高于30cmH2O的情况下更低)，根据呼吸力学(肺和胸壁弹性)、驱动压力、气体交换和肺部影像调整呼气末正压(PEEP)。此外，根据以往具有阳性结果的研究，推荐严重ARDS使用俯卧位。然而，在ARDS日常临床实践中俯卧位的应用只占机械通气患者的7％至8％。在最新一期的重症监护医学杂志中，Guerin等人报道了一项国际化前瞻性多中心观察(APRONET研究)的结果，该研究评估了ARDS患者俯卧位应用的普遍性、不应用俯卧位的原因以及相关并发症。这项单日横断面研究在年4月至年1月共进行四次。来自20个国家的多达个重症监护病房(ICUs)参与了研究，根据柏林定义，对气管插管/气管切开的ARDS患者进行了筛查，其中名ARDS患者纳入该研究，ARDS患病率在8.9%至13.3%之间。13.7%的患者完成了至少一次俯卧位通气；轻、中、重度ARDS患者俯卧位通气的比例存在显著性差异(分别为5.9%、10.3%和32.9%)。未应用俯卧位通气的主要原因是临床判断无严重低氧血症(64%)，平均动脉压低于65mmHg(5.7%)，决定生命终止(4.2%)。俯卧位通气并发症发生率为11.9％，主要与低氧血症和气管导管有关。
尽管ICU可能存在选择偏倚，但由于大多数来自欧洲国家(西班牙、法国、意大利)，其俯卧位的应用比非欧洲国家高，因此发现与既往的研究相比，在临床上(虽然不是统计上)ARDS患者应用俯卧位的比例有相应增加。更重要的是，预后最差的重度ARDS(PaO2/FiO2低于)患者增加最高，生存率显著提高。应用俯卧位增加的原因主要是由于最近发表的阳性结论的随机对照研究。理论上所有中/重度和重度ARDS患者均应用俯卧位，但是目前仅有16%至33%的患者应用俯卧位。与此相反，尽管现有证据级别较低，并且对预后缺乏明确的结论，但是32％的重度ARDS患者采用了肺复张策略。相似比例的重度ARDS患者应用神经肌肉阻滞剂。在ICU病房，俯卧位没有广泛应用于ARDS患者，而在象手术室这样的非重症监护病房中，俯卧位常规使用，可能的原因是什么？可能的解释是医生们认为俯卧位可能导致副作用，例如人工气道移位的风险、操作所需医护人员多，从而导致工作量增加、分泌物及肠内营养管理困难、以及小容量监护室中ARDS患者较少。
然而在本研究中，作者发现低氧血症不够严重及血流动力学不稳定是导致患者未应用俯卧位通气的主要原因。尽管低氧合(PaO2/FiO2低于或)且最低PEEP水平为10cmH2O的简单临界值在早期决定是否应用俯卧位是合理的，但血流动力学障碍不是禁忌症。相反，俯卧位通过复张背侧区域(肺重力依赖区)，改善气体交换，并增加腹内压力，可以降低右心室后负荷，降低肺动脉压力，增加心输出量。有趣的是，在PROSEVA试验中，与仰卧位组相比，俯卧位组心脏骤停发生率显着降低。最后是关于ARDS患者俯卧位的安全性问题。既往的研究报道在翻转过程中严重并发症的发生率（例如拔管、气管内导管扭结或Swan-Ganz导管移位）在8%至12%之间。与以往的数据相比，本研究显示俯卧位通气的严重并发症发生率低于5%。
尽管在临床实践中，俯卧位的使用率一直在逐年增加，且并发症较低，但在临床上仍被认为是一种救治手段。相反，无论低氧血症程度如何，所有中重度ARDS患者都应考虑应用俯卧位以减轻呼吸机相关肺损伤，改善血流动力学。
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