翻译：杨靖编辑：王剑荣
摘要
红细胞输注是危重病人经常进行的干预措施，包括那些正在接受机械通气的病人。这两种干预措施都会对肺功能产生负面影响，并有发生输血相关的急性肺损伤(TRALI)和其他形式的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险。输血、机械通气、TRALI和ARDS之间的相互作用是复杂的，其他与患者相关的因素(例如，脓*症或休克的存在，疾病的严重程度，以及高容量)或与血液产品相关的因素(例如，抗体或生物活性介质的存在)也起着作用。我们针对这些因素提出了一些策略，这些策略可能有助于限制正在考虑输血的危重患者发生相关肺损伤的风险。
关键词：急性呼吸窘迫综合征、贫血、炎症反应、氧输送、输血相关循环负荷、输血相关急性肺损伤
介绍
贫血是危重疾病的一个标志，导致危重患者需要频繁输注红细胞(RBC)。在这种情况下输注红细胞可能是有益的(表1)。事实上，由于动脉血氧含量(CaO2)是氧输送(DO2)的主要决定因素，当组织灌注受损时，红细胞输注可能是增加DO2的有效方法。最近的一项综述表明，输血后DO2的增加与氧耗(VO2)的增加有关。这种效应对严重低氧血症也有帮助，包括需要机械通气或体外膜氧合(ECMO)的患者。然而，输血也可能有重要的甚至危及生命的并发症(表1)。在一些患者中，输注红细胞的好处可能超过其副作用并改善结果，但难题是，目前还没有明确的方法来确定哪些患者将从红细胞输注中受益，哪些患者面临伤害的风险。尽管输血的适应症不像过去那么宽松，但四分之一的患者在重症监护病房(ICU)期间仍接受红细胞输注。因此，输注红细胞仍然是ICU的一项重要干预措施。
输血更多地用于病情最重的患者，他们也是最有可能接受机械通气的患者。输血和机械通气都会增加急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险。这两种干预措施可能是相互关联并协同作用的。本文综述了机械通气、输液与ARDS之间的相互关系，并就如何预防机械通气患者输液后肺损伤提出了建议。我们还将考虑未来的一些前景。
输血、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)与输血相关性急性肺损伤(TRALI)
观察性研究一直表明RBC输注与ARDS之间存在关联，特别是在危重患者和创伤患者中，这种关联似乎是剂量依赖性的，尽管这种剂量依赖性需要更详细的分析。在创伤患者中，在过去几年中有大量输血导致ARDS的风险已经降低，这很可能是因为改进了损伤控制复苏策略和更有限的液体使用。这表明，输血患者发生ARDS的风险不仅与输液量有关，还包括输液、液体复苏和其他损害(如机械通气)之间的相互作用，在炎症性肺部伴肺毛细血管渗漏的情况下。
TRALI是指在输血后6小时内出现不能完全归因于液体超载的肺损伤和低氧血症。临床上，由于其他原因，TRALI与ARDS无法区分。为了将输血与ARDS的其他原因区分开来，TRALI的定义最近进行了修订。TRALII型是指与另一个ARDS危险因素没有时间关系的患者，而II型是指存在ARDS的另一个危险因素的患者，或者已经有一定程度的低氧血症但在输血前至少稳定了12小时的患者(表2)。虽然这个最新的TRALI分类包括从输血到TRALI发病最多6h，但在机械通气危重患者中，输血后6-72h出现TRALI的可能性已被提出，并被称为“延迟TRALI”。ICU中报告的TRALI发病率约为1-15%，这取决于特定的患者群体。
TRALI是由中性粒细胞与肺内皮细胞的相互作用介导的。TRALI取决于患者相关因素，如机械通气和宿主因素，以及血液产品相关因素(表3)。一般说来，宿主因素反映了任何原因引起的炎症反应的存在，这种炎症反应将中性粒细胞吸引到肺间室。这些中性粒细胞被困在肺的微血管中，功能亢进。输血是第二步，激活被激活的中性粒细胞，导致内皮细胞损伤，继而导致肺水肿。抗体可以导致TRALI，但许多TRALI的病例报告中没有检测到抗体，并且致病因素尚不清楚。
所有类型的血液成分都与肺损伤有关(表3)。然而，随着“低风险TRALI捐献者”策略的实施，输血浆后的TRALI大幅减少，使输注红细胞成为最常见的原因。减少TRALI的努力也减少了抗体介导的TRALI继发于分离血小板浓缩液的发生率，使用血小板添加剂溶液减少了继发于BuffyCoat来源的血小板浓缩液的TRALI。然而，有证据表明，在血小板浓缩暴露稳步增加的背景下，血小板输注后的非免疫性TRALI可能仍然是一个问题。首先，促炎症生物反应调节剂在血小板储存过程中积累，可以诱导中性粒细胞激活。第二，体内输血模型显示老化的血小板导致肺损伤。
在实验模型中，输血诱导肺部的促炎和促凝反应。心脏手术后患者的研究结果强调了这些数据，在这些患者中，仅输注1-2个红细胞单位就已经与肺部促炎细胞因子水平的增加有关。使用一种通过测量标记转铁蛋白来检测肺血管通透性的技术，显示心脏手术后患者的肺血管通透性增加，可能是由于使用体外循环后的炎症状态。在这些患者中，单一的红细胞输注已经增加了肺血管的通透性，并伴随着氧合的降低。这项研究提供了直接证据，证明红细胞输注与肺通透性增加有关。相比之下，在失血性休克模型中的其他研究表明，新鲜全血与乳酸林格纳相比，造成的肺损伤和炎症较少。
模拟ARDS的输血和输血相关循环过载(TACO)
第二个与输血相关的呼吸道并发症是TACO。与TRALI一样，TACO在危重病人中更为常见，通常表现为双侧肺浸润伴低氧血症。TACO的发病率很难定义，但很可能与TRALI相似。与ARDS和TRALI不同，TACO肺水肿背后的病理生理学本质上是流体静力学。危险因素是与血液制品处理液体负荷的能力受损有关的情况，包括心脏或肾脏疾病。然而，除了体积之外，输血成分的其他方面也可能起作用。重要的是，区分TACO、TRALI和ARDS仍然具有挑战性，特别是考虑到这些情况可能并存不止一种。
浙大杭州市一重症