背景和目的
硬膜外镇痛是开胸术后疼痛管理的金标准，可在手术切开前或手术后开始。本研究针对此问题进行系统回顾和meta分析，探讨开胸手术前的超前硬膜外镇痛与开胸后再实施的硬膜外镇痛相比，是否能减轻成人开胸手术后的急性和慢性疼痛。
方法
本研究检索了MEDLINE、Embase和Central数据库，进行随机对照试验，比较成人开胸操作前（试验组）和开胸操作后（对照组）的硬膜外镇痛效果。主要研究目标是术后72h内静息和咳嗽时的疼痛强度，以及术后1~6个月的疼痛发生率。将数据与随机效应meta分析相结合。本研究使用推荐、评估、发展和评价（等级）方法将证据质量分为高、中、低和极低。结果
本研究共计纳入了19项试验，例参与者，其中试验组例试验组，对照组例。术后72h内静息时疼痛强度明显低于对照组（19例，n=），术后48h内咳嗽时疼痛强度（11例，例）明显低于对照组（11例，例），术后1~6个月疼痛发生率明显低于对照组（6例，例）。初步结果的证据质量为中等或低水平。疼痛强度采用10分视觉模拟评分（15项研究，n=）或数字评分（2项研究，n=76）量表和分视觉模拟量表（2项研究，n=），转化为10分量表。分别于术后对24（1例）、（14例）、7~9例（12例）、18例（19例）、21例（22例）、24例（3例）、72例（3例）分别于术后24h（1例）、11例（14例）、19例（21例）、22例（24例）、72例（例）进行疼痛强度评定。由于7项研究（n=）在疼痛评估期间没有提供有关患者状态的信息，因此假设该研究处于静息状态。试验组在术后72h内静息时疼痛评分低于对照组（图1；19项研究，n=），术后48h内咳嗽时疼痛评分低于对照组（图2，11项研究，n=）。在术后1、2、3和6个月，试验组的疼痛发生率低于对照组（图3；6项研究，n=），但疼痛强度在组之间没有差异。图1森林曲线图显示术后0~4（A）、5~12（B）、13~24（C）、25~48（D）、49~72（E）h时的疼痛强度。图2森林曲线图显示术后0~4h（A）、5~12h（B）、13~24h（C）、25~48h（D）、49~72h（E）咳嗽时的疼痛强度。图3森林曲线图显示术后1（A）、2（B）、3（C）和6（D）个月的疼痛发生率。结论
本项系统性回顾及meta分析结果表明硬膜外超前镇痛可降低成人开胸术后急性疼痛的强度和慢性疼痛的发生率，但研究中采用的证据质量较低。
麻海新知的述评
本研究结合19项随机对照试验（RCT）和例参与者进行了系统的回顾和meta分析，以比较开胸手术中胸腔切开前后进行硬膜外镇痛可能带来的镇痛效果差异。试验组术后72h内急性疼痛强度低于对照组，术后6个月内慢性疼痛发生率低于对照组。初步结果中的证据质量为中等或低，因为结果中存在高度偏倚、严重不一致或不精确的风险。几项meta分析具有显著的统计学异质性，可能是因为本研究纳入了使用不同止痛药、测量时间点和评估方法的所有符合纳入标准的研究。然而，大多数meta分析结果显示，在急、慢性术后的主要研究结果中，试验组的止痛效果一直好于对照组，而在不良事件方面，两组之间没有差异。因此，本研究可能提供适当的证据来建议采用硬膜外超前镇痛来控制开胸手术后的疼痛。
手术引起的中枢神经敏感化可能会加重手术后的急性疼痛和慢性疼痛。开胸术后慢性疼痛被定义为术后至少2个月持续在开胸切口上的疼痛。以前的研究报道了开胸术后慢性疼痛的发生率范围很广（20%~80%），可能是因为每项研究都评估了不同时间点开胸术后慢性疼痛会降低患者的身心生活质量。本研究通过meta分析结果显示，试验组开胸术后1~6个月的疼痛发生率低于对照组。开胸术后慢性疼痛的发生率明显低于对照组。试验组开胸术后1~6个月的疼痛发生率明显低于对照组。这可能是因为急性疼痛越严重的患者术后慢性疼痛的可能性越大。然而，开胸术后慢性疼痛的神经病理特征（迟钝和广泛）没有急性疼痛（尖锐和集中）强烈。这可能解释了为什么在本研究的meta分析中，术后1~6个月两组的疼痛强度没有差异。
患者报告的疼痛评分是一个主观参数，而止痛药用量可以作为评估疼痛强度的客观指标。止痛剂用量越低，疼痛强度可能越低。硬膜外和全身镇痛剂可用于术后多模式镇痛。本研究通过meta分析结果显示，试验组硬膜外和全身镇痛剂的用量低于对照组。术后肺功能测试和患者满意度可以作为疼痛强度的另一个替代指标。然而，这些结果在不同组之间没有差异，可能是因为这些meta分析只包括两到三项有80或例参与者的研究，因此显示了总体效果的广泛顺应性。本研究还发现两组之间术后不良事件的发生率没有差异，但这些结果可能是不充分的。因此，尽管在本研究的meta分析中，开胸术后急性疼痛强度较低，慢性疼痛发生率较低，但仍缺乏证据表明超前硬膜外镇痛的进一步临床益处。
本项研究包含系统综述和meta分析，结果表明硬膜外超前镇痛可降低成人开胸术后急性疼痛的强度和慢性疼痛的发生率，但证据质量较低。超前硬膜外镇痛是否能改善围术期的其他结果尚无定论。
（编译马昌盛述评杨涛）
（仅供医学专业人士参考)原始文献：Sun-KyungPark,SusieYoon,BoRimKim,SukHyungChoe,Jae-HyonBahk,Jeong-HwaSeo.Pre-emptiveepiduralanalgesiaforacuteandchronicpost-thoracotomypaininadults:asystematicreviewandmeta-analysis.RegAnesthPainMed.Dec;45（12）:6-.doi:10./rapm--.
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