病例报告
女，27岁，因严重呼吸困来到急诊科就诊。体格检查显示双侧肺呼吸音减弱，双肺偶尔有罗音。入院时动脉血压为80/50mmHg，心率为BPM。几分钟意识逐渐恍惚，行气管内插管的。家人告知前以前的病史，他现怀孕的第18-19周。她在1周前轻微的阴道流血，偶尔出现腹股沟区痛。3天前曾出现发热症状，她寻求医疗意见偶尔使用乙酰氨基酚。
气管内插管后，血管内注射去甲肾上腺素以8-12μg/min，20mL/kg等渗液。该患者非常不稳定，无法接受X射线和CT检查，因此由POCUS进行了评估。
图1-A视频1心尖四腔切面
图1-B视频2心底短轴腔切面
视频3下腔静脉长轴切面
图2ABCD视频4肺A，从右肺在锁骨中线处获得的肺部超声图像，B，从左肺在锁骨中线处获得的肺部超声图像C，从左肺获得的肺部超声图像。D，从左肺在腋前线处获得的肺超声图像
视频S5腹部超声检查未发现游离腹水，但显示胎儿无心跳，而胎龄与19周一致（基于双顶径大小）
问题一：根据以上超声表现，您的诊断是？
1.肺梗塞
2.RADS
3.肺梗塞并RADS
4.以上都不是
问题二：还需要那些实验室及影像检查？
超声影像分析
1.心尖四腔心显示左房左室不大，二尖瓣结构及启闭可，左心室壁运动未见明显异常，目测EF值65%，初步判断左心收缩功能良好，舒张功能未见明显异常。
2.心尖四腔心和心底心室短轴切面见右心增大，以右心室为主，右心室壁无明显增厚，右室壁运动普遍减弱，心尖部尚可，McConnell征阳性，胸骨旁短轴切面显示右室直径增加，左心舒张期室间隔受压平直向左左心室侧移位呈“D”字征象；三尖瓣中度反流，跨压差CW频谱显示跨压差48.5mmHg，提示急性右侧心力衰竭（RHF）：右心功能降低，右心负荷过重，肺动脉高压
3.下腔静脉扩张，直径为20.2毫米，变异度差提示右房压增大，右心负荷过重。
4.肺部超声检查（LUS），从右肺在锁骨中线处获得的肺部超声图像，显示出均匀分布的多条B线伴有肺滑（图2A）。从左肺在锁骨中线处获得的肺部超声图像显示不均匀分布的多条B线，肺滑动减少（图2B），胸膜增厚毛糙（图2C）和胸膜下实变（图2D），提示ARDS表现
5.腹部超声检查未发现游离腹水，但显示胎儿无心跳，而胎龄与19周一致（基于双顶径大小）（视频S5），提示胎死宫内。
患者白细胞计数为24×/μL，C反应蛋白浓度为61.2mg/L，天冬氨酸转氨酶为U/L，丙氨酸转氨酶水平为82U/L，乳酸脱氢酶为U/L。其他实验室变量均在正常范围内。患者插管并用7cmH2OPEEP装置呼吸80％氧气时获得的动脉血气值为pH7.21，碳酸氢盐15mEq/L，PaOmmHg和PaCommHg。患者的PaO2/FiO2比为。正性肌力支持3至4小时后，动脉血压已接近正常水平。在胸部CT血管造影术中未发现肺动脉阻塞，并且在两个肺部均观察到双边广泛浸润（图3A-D）
图3胸腔血管CT扫描。A，胸腔血管CT图像在左肺动脉水平无血栓形成。B，胸腔血管CT图像显示在右肺动脉水平无血栓形成。C，胸部CT图像（实质窗口）显示在心脏水平双侧弥漫性浸润。D，胸部CT图像（实质窗口）显示肺动脉水平的双侧弥漫性浸润
该患者被送入重症监护室。第二天发生自然流产。在胎儿尸检中未发现先天性异常或TORCH（T：弓形虫病，R：风疹，C：巨细胞病*和H：单纯疱疹病*）感染。在胎盘中观察到提示感染的坏死改变。由于脓*血症血和ARDS无法控制，患者在23天后死亡。
3
讨论
对危重患者POCUS诊断出的右侧心力衰竭（RHF），可能是需要紧急溶栓治疗的急性疾病，例如肺栓塞（PE）。但是，导致急性RHF的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和PE可能表现出非常相似的超声心动图特征。我们报道了一名27岁孕妇因感染性（脓*血症）流产而被诊断为ARDS的病例，其中ARDS在临床上和超声心动图上均与PE相似。这样的相似性可能导致溶栓治疗的不适当给药和/或延迟正确的治疗。如何进行鉴别，肺部超声检查可能有助于避免这种陷阱。
由于脓*血症流产引起的ARDS很少见。先前的一项研究报告说从92名患者的脓*血症流产病例系列中有7名患者发展了ARDS。该病例除了有临床上罕见的表现，还涉及ARDS超声心动图检查结果与急性PE相似。
ARDS患者的右心压（RHP）可能会升高。但是，增加RHP的疾病大多数是慢性疾病，例如肺动脉高压（PAH）。因此，当在重症患者的FOCUS检查中发现RHF的特征时，重要的是要确定它们是RHP的慢性增加（如PAH）或急性（如PE）相关。除临床评估和病史外，各种超声心动图变量可用于急性和慢性RHP升高的鉴别诊断。RV舒张末期面积，RV-FAC，McConnell征和“60/60”征对医师有用，可将RV后负荷的急性和慢性增加加以区分。但是，PE并非唯一能够引起RHP增加的因素。ARDS还能够引起急性RHP恶化，并经常导致临床不稳定。因此，在危重病人的床旁评估中必须将其视为鉴别诊断。
在以往的ARDS定义中并未严格描述疾病的时程，并且在定义过程中也引起了混淆，然而，年根据柏林标准对ARDS的描述进行了修订，该疾病被描述为正在发展在不到1周的时间内。PE中RHP也会急剧增加。因此，ARDS中还描述了急性PE发生的变化，例如三尖瓣环平面收缩期偏移（TAPSE）减少，FAC减少和TR速度增加。除了TAPSE减少外，FAC降低和TR速度增高，我们的患者中也存在McConnell征，我们在ARDS中未发现任何报道。但是，三尖瓣的最大梯度为48.5mmHg，收缩期肺动脉压≥60mmHg。因此，我们的患者与60/60体征不符（视频S1）。
对于临床表现急性诊断呼吸困难的患者，LUS是鉴别诊断的决定性因素，并且除了60/60体征外，还有大量PE的特征性FOCUS发现。本例，LUS的主要表现是双侧多发弥漫性B线，称为肺泡间质综合征（AIS）。Copetti等。报道了在％的急性心源性肺水肿（CPE）和ARDS患者中观察到AIS。我们患者LUS的B线双侧增加，其中FOCUS显示无左心衰竭，导致ARDS是主要的疑似诊断。先前的许多研究都描述了PE的典型LUS发现，例如双侧A线（正常肺）或存在基于三角形或圆形的基于胸膜的病变。其他先前描述的LUSARDS发现包括广泛的双侧B线非均一分布，“白肺”，胸膜下前实变，无肺滑动或肺滑动减少，正常实质的备用区域以及不规则，增厚或毛糙的胸膜线。在本例中，LUS偶尔存在不均匀的B线分布，胸膜韧带增厚和胸膜下巩固（视频S4）进一步证实了ARDS的诊断。尽管患者的FOCUS特征是PE的指征，但LUS的发现使我们决定等待胸部CT血管造影的结果以进行明确诊断。因此，原本应该不合适的溶栓治疗被推迟了。与文献一致，该病例还表明ARDS患者发生RHF可能与死亡率增加有关。
在本例中，患者诊断基于组合的发现的，例如患者的症状及其发作时间和持续时间，病史以及伴随的怀孕，年龄和体格检查发现，以及POCUS得出的发现。在肺动脉高压，肺纤维化或间质性肺炎患者中，LUS的AIS模式和FOCUS的RHP升高的发现与本病例相似。因此，从POCUS获得的每个结果都必须与临床相关性一起解释。
结论ARDS可表现出急性RHF的FOCUS特征，不能仅通过FOCUS与PE区别开来。如果遵循常规的POCUS方案，则在此类情况下可能会不适当地进行溶栓治疗。LUS可能对这两种急性表现的鉴别诊断。开发POCUS方案以评估重症患者可能需要根据这种超声心动图的相似性进行修改，LUS在鉴别诊断中的起到重要的作用。
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本病例来源：
JClinUltrasound.Feb;49(2):-.
doi:10.2/jcu..EpubAug28.
Bedsideultrasoundinthemanagementofcriticallyillpatients;Echocardiographicsignsofacuterespiratorydistresssyndromeandpulmonaryembolismcanbeverysimilar,andlungultrasoundcanactasakey:AcasereportAdnanYamano?lu1,NalanGokceCelebiYamano?lu2
PMID:
DOI:10.2/jcu.
nxx摘录编译；由于本人E盲一枚，本文全是出自软件翻译，流畅没有，错误百出，仅供参考，欢迎诸位老师拍砖！谢谢指正！索取原文请联系6；
长按以上图片，识别图中
病例报告
女，27岁，因严重呼吸困来到急诊科就诊。体格检查显示双侧肺呼吸音减弱，双肺偶尔有罗音。入院时动脉血压为80/50mmHg，心率为BPM。几分钟意识逐渐恍惚，行气管内插管的。家人告知前以前的病史，他现怀孕的第18-19周。她在1周前轻微的阴道流血，偶尔出现腹股沟区痛。3天前曾出现发热症状，她寻求医疗意见偶尔使用乙酰氨基酚。
气管内插管后，血管内注射去甲肾上腺素以8-12μg/min，20mL/kg等渗液。该患者非常不稳定，无法接受X射线和CT检查，因此由POCUS进行了评估。
图1-A视频1心尖四腔切面
图1-B视频2心底短轴腔切面
视频3下腔静脉长轴切面
图2ABCD视频4肺A，从右肺在锁骨中线处获得的肺部超声图像，B，从左肺在锁骨中线处获得的肺部超声图像C，从左肺获得的肺部超声图像。D，从左肺在腋前线处获得的肺超声图像
视频S5腹部超声检查未发现游离腹水，但显示胎儿无心跳，而胎龄与19周一致（基于双顶径大小）
问题一：根据以上超声表现，您的诊断是？
1.肺梗塞
2.RADS
3.肺梗塞并RADS
4.以上都不是
问题二：还需要那些实验室及影像检查？
超声影像分析
1.心尖四腔心显示左房左室不大，二尖瓣结构及启闭可，左心室壁运动未见明显异常，目测EF值65%，初步判断左心收缩功能良好，舒张功能未见明显异常。
2.心尖四腔心和心底心室短轴切面见右心增大，以右心室为主，右心室壁无明显增厚，右室壁运动普遍减弱，心尖部尚可，McConnell征阳性，胸骨旁短轴切面显示右室直径增加，左心舒张期室间隔受压平直向左左心室侧移位呈“D”字征象；三尖瓣中度反流，跨压差CW频谱显示跨压差48.5mmHg，提示急性右侧心力衰竭（RHF）：右心功能降低，右心负荷过重，肺动脉高压
3.下腔静脉扩张，直径为20.2毫米，变异度差提示右房压增大，右心负荷过重。
4.肺部超声检查（LUS），从右肺在锁骨中线处获得的肺部超声图像，显示出均匀分布的多条B线伴有肺滑（图2A）。从左肺在锁骨中线处获得的肺部超声图像显示不均匀分布的多条B线，肺滑动减少（图2B），胸膜增厚毛糙（图2C）和胸膜下实变（图2D），提示ARDS表现
5.腹部超声检查未发现游离腹水，但显示胎儿无心跳，而胎龄与19周一致（基于双顶径大小）（视频S5），提示胎死宫内。
患者白细胞计数为24×/μL，C反应蛋白浓度为61.2mg/L，天冬氨酸转氨酶为U/L，丙氨酸转氨酶水平为82U/L，乳酸脱氢酶为U/L。其他实验室变量均在正常范围内。患者插管并用7cmH2OPEEP装置呼吸80％氧气时获得的动脉血气值为pH7.21，碳酸氢盐15mEq/L，PaOmmHg和PaCommHg。患者的PaO2/FiO2比为。正性肌力支持3至4小时后，动脉血压已接近正常水平。在胸部CT血管造影术中未发现肺动脉阻塞，并且在两个肺部均观察到双边广泛浸润（图3A-D）
图3胸腔血管CT扫描。A，胸腔血管CT图像在左肺动脉水平无血栓形成。B，胸腔血管CT图像显示在右肺动脉水平无血栓形成。C，胸部CT图像（实质窗口）显示在心脏水平双侧弥漫性浸润。D，胸部CT图像（实质窗口）显示肺动脉水平的双侧弥漫性浸润
该患者被送入重症监护室。第二天发生自然流产。在胎儿尸检中未发现先天性异常或TORCH（T：弓形虫病，R：风疹，C：巨细胞病*和H：单纯疱疹病*）感染。在胎盘中观察到提示感染的坏死改变。由于脓*血症血和ARDS无法控制，患者在23天后死亡。
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讨论
对危重患者POCUS诊断出的右侧心力衰竭（RHF），可能是需要紧急溶栓治疗的急性疾病，例如肺栓塞（PE）。但是，导致急性RHF的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和PE可能表现出非常相似的超声心动图特征。我们报道了一名27岁孕妇因感染性（脓*血症）流产而被诊断为ARDS的病例，其中ARDS在临床上和超声心动图上均与PE相似。这样的相似性可能导致溶栓治疗的不适当给药和/或延迟正确的治疗。如何进行鉴别，肺部超声检查可能有助于避免这种陷阱。
由于脓*血症流产引起的ARDS很少见。先前的一项研究报告说从92名患者的脓*血症流产病例系列中有7名患者发展了ARDS。该病例除了有临床上罕见的表现，还涉及ARDS超声心动图检查结果与急性PE相似。
ARDS患者的右心压（RHP）可能会升高。但是，增加RHP的疾病大多数是慢性疾病，例如肺动脉高压（PAH）。因此，当在重症患者的FOCUS检查中发现RHF的特征时，重要的是要确定它们是RHP的慢性增加（如PAH）或急性（如PE）相关。除临床评估和病史外，各种超声心动图变量可用于急性和慢性RHP升高的鉴别诊断。RV舒张末期面积，RV-FAC，McConnell征和“60/60”征对医师有用，可将RV后负荷的急性和慢性增加加以区分。但是，PE并非唯一能够引起RHP增加的因素。ARDS还能够引起急性RHP恶化，并经常导致临床不稳定。因此，在危重病人的床旁评估中必须将其视为鉴别诊断。
在以往的ARDS定义中并未严格描述疾病的时程，并且在定义过程中也引起了混淆，然而，年根据柏林标准对ARDS的描述进行了修订，该疾病被描述为正在发展在不到1周的时间内。PE中RHP也会急剧增加。因此，ARDS中还描述了急性PE发生的变化，例如三尖瓣环平面收缩期偏移（TAPSE）减少，FAC减少和TR速度增加。除了TAPSE减少外，FAC降低和TR速度增高，我们的患者中也存在McConnell征，我们在ARDS中未发现任何报道。但是，三尖瓣的最大梯度为48.5mmHg，收缩期肺动脉压≥60mmHg。因此，我们的患者与60/60体征不符（视频S1）。
对于临床表现急性诊断呼吸困难的患者，LUS是鉴别诊断的决定性因素，并且除了60/60体征外，还有大量PE的特征性FOCUS发现。本例，LUS的主要表现是双侧多发弥漫性B线，称为肺泡间质综合征（AIS）。Copetti等。报道了在％的急性心源性肺水肿（CPE）和ARDS患者中观察到AIS。我们患者LUS的B线双侧增加，其中FOCUS显示无左心衰竭，导致ARDS是主要的疑似诊断。先前的许多研究都描述了PE的典型LUS发现，例如双侧A线（正常肺）或存在基于三角形或圆形的基于胸膜的病变。其他先前描述的LUSARDS发现包括广泛的双侧B线非均一分布，“白肺”，胸膜下前实变，无肺滑动或肺滑动减少，正常实质的备用区域以及不规则，增厚或毛糙的胸膜线。在本例中，LUS偶尔存在不均匀的B线分布，胸膜韧带增厚和胸膜下巩固（视频S4）进一步证实了ARDS的诊断。尽管患者的FOCUS特征是PE的指征，但LUS的发现使我们决定等待胸部CT血管造影的结果以进行明确诊断。因此，原本应该不合适的溶栓治疗被推迟了。与文献一致，该病例还表明ARDS患者发生RHF可能与死亡率增加有关。
在本例中，患者诊断基于组合的发现的，例如患者的症状及其发作时间和持续时间，病史以及伴随的怀孕，年龄和体格检查发现，以及POCUS得出的发现。在肺动脉高压，肺纤维化或间质性肺炎患者中，LUS的AIS模式和FOCUS的RHP升高的发现与本病例相似。因此，从POCUS获得的每个结果都必须与临床相关性一起解释。
结论ARDS可表现出急性RHF的FOCUS特征，不能仅通过FOCUS与PE区别开来。如果遵循常规的POCUS方案，则在此类情况下可能会不适当地进行溶栓治疗。LUS可能对这两种急性表现的鉴别诊断。开发POCUS方案以评估重症患者可能需要根据这种超声心动图的相似性进行修改，LUS在鉴别诊断中的起到重要的作用。
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本病例来源：
JClinUltrasound.Feb;49(2):-.
doi:10.2/jcu..EpubAug28.
Bedsideultrasoundinthemanagementofcriticallyillpatients;Echocardiographicsignsofacuterespiratorydistresssyndromeandpulmonaryembolismcanbeverysimilar,andlungultrasoundcanactasakey:AcasereportAdnanYamano?lu1,NalanGokceCelebiYamano?lu2
PMID:
DOI:10.2/jcu.
nxx摘录编译；由于本人E盲一枚，本文全是出自软件翻译，流畅没有，错误百出，仅供参考，欢迎诸位老师拍砖！谢谢指正！索取原文请联系6；
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