重症医学领域成立于20世纪60年代末，70年代巩固了它的地位。重症医学从业者通常年轻热情，但缺乏既有科学文献的指导，也缺乏“老导师”的经验,因为它们根本不存在。这一新专业的合理基础是系统生理学和短期观察，它的大部分监测和干预都是建立在这一基础上的。有趣的是，与现在相比，不仅“重症医学医生”年轻，患者也年轻。非常重要的是，我们天真地假设疾病和疾病机制的一致性，并将我们熟悉的生理学知识转化为病理状态。年轻的重症医师精力，热情和开拓态度与“超越”以往经验的局限性有关。不良后果逐渐变得明显。这种旺盛的行为体现了许多实践要素：在脓*症患者中，如果毫克皮质类固醇是好的，克可能更好。在营养方面，如果千卡/天是好的，千卡肯定更好。这同样适用于镇静剂和液体管理。在血液动力学方面，氧输送的超常值肯定更好，等等。从本质上讲，那个时代的重症医学医生和我们现在做的是一样的事情，但剂量、范围和强度要大得多。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是我们从“多到少”进化的最好例子之一，这是我们经验教训的结晶。
吸氧分数（FiO2）
在年代，当ARDS成为重症监护的标志性挑战时，假定的目标是改善O2的输送，而关键风险被认为是肺部氧气*性。60％的FiO2将阈值划定为危险区域。因此，无论潮气量和压力如何，第一个ECMO试验旨在降低高FiO2的风险，同时保持O2的输送。在随后的几年中，当人们认识到高潮气量和高压力在引起肺部损伤中的主导作用时，FiO2退居幕后，主要是因为人们的兴趣转移了。仅仅三十年后，维持高FiO2的潜在风险被重新评估。
潮气量（TV）
在年代，最有声望的治疗ARDS的人群推荐的潮气量为12-15ml/kg体重。这种方法主要是基于维持正常PaCO2的假定需要，以及观察到较高的潮气量通常在ARDS中产生较少的肺不张和更好的动脉氧合，这在当时的麻醉实践中已经知道。然而，很快就意识到，更高的压力和体积伴随着令人担忧的气压伤发生。在年代后期，我们建议通过体外去除严重ARDS中CO2在以便肺部休息。Hickling提倡针对ARDS的“婴儿”肺通气用于临床，根据Perret患有严重哮喘的经验，他建议通过允许PaCO2升高来降低常规机械通气的强度。十年后，ARDSnet的ARMA试验结果证实了较温和的肺通气在观察和实验室研究中的优越性（6vs12ml/kgPBW）。然而，这项无可置疑的成功是在几项不确定性随机研究之后进行的，这些研究的队列分离程度较不严格，而被测VT变量的强度之间的差异较窄。这一序列暗示了经常重复的理论、解剖学知识、实验和经验的模式，引导人们朝着下调治疗剂量的方向前进，而不是在一个广泛定义的人群样本中进行的二元随机对照试验。
尽管现在已被重症监护病房广泛接受，但据报道甚至在重度ARDS患者的亚组中甚至有6ml/kg都具有潜在危险，从而导致了当前的“过度保护”通气概念。在某些情况下，对ECMO的强烈拥护反映了“保护肺部”的动力-“通风越少越好”。这样做，我们现在冒着屈服于年代初的简单逻辑的趋势，只是带有相反的符号：如果少即是好，少则必定更好。遗憾的是，极低的通风量可能会带来一些不良影响。
呼气末正压（PEEP）
考虑到PEEP对氧合的积极作用，早期就建议使用高水平的PEEP（甚至是高达25cmH2O的“超级PEEP”）。当时很少考虑胸壁属性和身体位置的重要性。立即应用高水平的PEEP来维持“可接受的”动脉氧合和O2输送所付出的代价（一些临床医生仍然没有意识到）。实际上，PEEP范围从6cmH2O（预防创伤）到15cmH2O（预防“肺不张”）在三项大型随机试验中得出相似的结果，表明在未选择的ARDS人群中，在这一PEEP范围内，气压伤和肺不张的竞争风险被抵消了。但是，在肺复张策略后设定较高的PEEP水平时，创伤和血液动力学损害的风险似乎超过了肺不张的风险。实际上，较高的PEEP治疗组的死亡率显着高于对照组。
呼吸频率
就其本身而言，传统上不认为使用较高的呼吸频率是一个问题，可以将PaCO2维持在一定范围内。但是，建议谨慎使用，尤其是在高压力和高功率的情况下。在年代，经过一些初步的实验报告，由于缺乏改进，人们很快放弃了高频振荡通气。然而，二十年后，建议以平均气道压力足以提供接近总肺容量的肺容量的HFOV作为“开放肺”保护的理想形式（潮气量为几毫升）。然而，临床试验的结果却令人沮丧。我们认为，呼吸频率在产生VILI中的作用值得仔细地重新评估，因为它是传递到肺部的机械动力的重要决定因素。
结论
“少即是多”是代表重症监护实践的演变和痛苦教训的主题。然而，在稳定阶段，积极的干预通常是合理的，而且“越少越少越好”是极不可能的。
---IntensiveCareMed.Apr;46(4):-.doi:10./s---z.
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