机械通气在重症监护室（intensivecareunit,ICU）内是一项常用而有潜在危害的有创治疗手段。目前已有证据表明对于急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）患者，小潮气量通气可改善患者预后，但对于无ARDS的患者，使用限制潮气量的方法是否对患者有益尚且不知。年10月JAMA杂志发表了来自荷兰的MarcusJ.Schultz等人的临床研究，比较了ICU内除ARDS以外行机械通气的患者小潮气量和中等潮气量对于28d内存活且无需机械通气天数的影响。
目的比较无ARDS的危重患者使用小潮气量机械通气是否比中等潮气量策略更有效.
方法随机对照临床研究。从年9月1日至年8月20日，来自荷兰6个重症监护病房，纳入预计开始机械通气后24h内不会拔管的无ARDS患者。
排除标准：存在ARDS，年龄＜18岁，妊娠状态，入ICU之前机械通气时间＞12h，未控制的颅高压，合并肺部疾病史，新发生的肺动脉栓塞。
干预有创通气中使用小潮气量（n=）或中等潮气量（n=）。小潮气量组开始使用6ml/kg预测体重（predictedbodyweight,PBW）行机械通气，无论使用容控模式或压力支持模式，随后每小时减少1ml/kgPBW直至4ml/kgPBW。对于压力支持模式，调节压力水平使目标潮气量达到至少5cmH2O。中等潮气量组开始时设置潮气量为10ml/kgPBW（容控模式），如果平台压超过25cmH2O，潮气量每小时减少1ml/kgPBW；压力支持模式下设置压力水平保证目标潮气量，同时控制最大气道压力＜25cmH2O。通气设置每8h检查一次，并根据情况调整。
主要结果和测量主要指标是28d内存活并且不需要机械通气的天数。次要指标包括ICU的入住天数和住院时间；ICU内、住院期间、28d和90d的死亡率；ARDS、肺炎、严重肺不张或气胸的发生情况。
结论总共纳入名患者（65％男性），中位数年龄68岁（四分位数间距[IQR]，59-76岁）。在28d内，小潮气量组的名患者中无需机械通气的中位数天数是21d（IQR，0-26），中等潮气量组的名患者中无需机械通气的中位数天数是21d（IQR，0-26）（平均差异，-0.27[95％CI，-1.74-1.19]，P=.71）。ICU的入住时间（中位数为6dvs6d；0.39[–1.09-1.89];P=.58）和住院时间（平均14vs15天;–0.60[–3.52to2.31];P=.68)无显著差异，28d(34.9%vs32.1%;HR,1.12[0.90to1.40];?P=.30)和90d（39.1%vs37.8%;HR,1.07[0.87to1.31];P=.54)的死亡率也无显著差异。患者中ARDS(3.8%vs5.0%;RR,0.86[0.59to1.24];P=.38)、肺炎(4.2%vs3.7%;RR,1.07[0.78to1.47];P=.67)、严重肺不张（11.4%vs11.2%;RR,1.00[0.81to1.23];?P=.94)和气胸（1.8%vs1.3%;RR,1.16[0.73to1.84];P=.55)等不良事件的发生率均无显著差异。
结论在预计24h内不会拔管的无ARDS的ICU机械通气患者中，小潮气量和中等潮气量相比并不显著增加患者无需机械通气的天数。
醉翁之艺的点评该研究发现，对于ICU内无ARDS的、接受有创通气并且预计在24h内不会拔管的患者，比较使用小潮气量和中等潮气量的通气策略对于28天存活并且无需机械通气的天数，发现小潮气量并非更有效。此外，两组之间的住院时间、死亡率及肺部并发症的发生率没有显著差异。这是截至目前规模最大的研究潮气量在无ARDS的患者中的作用的随机对照临床研究，并且以测量临床相关以患者为中心的指标为结局。该复合结局指标既反映了存活患者行机械通气的持续时间，同时反映了ICU中较高的死亡率。研究发现两组间死亡率并没有显著差异。然而，复合结局指标被认为可以更好地反映实际机械通气持续时间的潜在作用，否则在高死亡率下很难鉴别组间差异。该研究通过使用隐藏分配和意向治疗分析以及严格遵守的实用方案以最小化偏倚。另外，医院医院共6个中心，并进行边际损失随访，使其实验结果更具有普遍性。为尽量减少可能的后续效应，研究者要求在机械通气开始后1小时内进行随机化分组。此外，研究时间跨度3年，在此期间标准化护理没有改变。
与2项类似研究相比，本研究存在一些差异。在这项研究中，机械通气和随机化开始之间的时间与必要的预期通气时间较其他研究中时间要短得多。在中等潮气量组中，潮气量为9mL/kgPBW，而其他研究中对照组为10和12mL/kgPBW，且限制吸气压力。另外，该研究中随机化前的机械通气时间、容量控制通气时间和镇静持续时间较既往研究更短。由于压力通气模式使用频率更高，低潮气量组（7mL/kgPBW）的潮气量略高于其他研究中的干预组（6mL/kgPBW）。
患者人群中无需机械通气的天数与既往观察性研究报告的结果相近，并且各组之间无显著差异，与之前的数据也一致。两组之间无需机械通气的天数无显著差异的一个可能解释是，中等潮气量引起的膨胀压力水平仍然处于无ARDS的患者的肺保护范围内。此外，小潮气量策略与呼吸性酸中*有关，呼吸性酸中*可能影响机械通气持续时间。一项敏感性分析显示，ICU内将气管插管与小潮气量通气策略相结合，与减少无需机械通气的天数相关。尽管这些研究结果是探索性的，但仍然可以说明我们可能没有必要在此类患者中采用小潮气量策略。无论容量控制通气或压力支持通气，限制潮气量都可导致CO2潴留和呼吸性酸中*。容量控制通气中二氧化碳分压的增加无法通过增加呼吸频率充分代偿，从稳定的每分钟通气量可以看出。并且，在容量控制通气中只凭借增加呼吸频率与压力支持通气中同时增加呼吸频率和潮气量相比，更不符合生理特点。既往数据表明，小潮气量通气较中等潮气量肺泡的有效通气更低，尤其是在容量控制模式下。值得注意的是，对于大多数接受自主通气的患者小潮气量通气镇静需求较低。
这项研究有一些局限性。干预的性质无法实施盲法；为实施随机化使得一部分数量的患者被遗漏；虽然作者的意图是在ICU开始机械通气后1小时内随机分组，但在某些情况下在如此短时间内随机化是不切实际或不可能的；没有排除高于或低于本实验中使用的潮气量的潜在危害。
总之，在ICU内无ARDS的重症患者中，行机械通气且预计24h无法拔管的情况下，小潮气量通气与中等水平的机械通气比较并未显著延长无需机械通气的时间。
(王颖编译葛圣金审校)
原始文献：SimonisFD,SerpaNetoA,BinnekadeJM,etal.EffectofaLowvsIntermediateTidalVolumeStrategyonVentilator-FreeDaysinIntensiveCareUnitPatientsWithoutARDS[J].JAMA,.
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