大约30%的格林巴利综合征（GBS）患者会使用呼吸机，其中又有75%会发生肺炎。这医院呼吸与危重症医学科Melone等发表的研究旨在评估早期机械通气（EMV）对GBS患者肺炎发生率的影响，其结果近期发表在《Ann.IntensiveCare》杂志。
doi.org/10./s---z
研究背景
GBS是非创伤性瘫痪的一种常见原因，在欧洲和北美的年发病率为0.62-2.66/10万人。患者可能会因为吸气肌和呼气肌的进行性无力和球麻痹而发生肺炎。GBS患者机械通气的最佳时机仍存在争议。一方面，紧急插管可引发心血管自主神经功能紊乱，从而导致死亡；另一方面，有几个因素可以确定一组呼吸衰竭的高风险患者。首先，80%以上的GBS患者在运动障碍发作后7天内无法抬起头，且用力肺活量低于预测值的60%，最终出现需要机械通气的急性呼吸衰竭；第二，在ICU住院的GBS患者中，约80%存在早期吞咽障碍，与急性呼吸衰竭、气管插管和机械通气的风险显著增加有关。
本试验旨在评估早期机械通气（EMV）对GBS患者肺炎发生的影响。研究假设EMV可以降低肺炎的发病率。
材料和方法
研究设计：这项单中心、对照试验，由两个平行组进行，旨在评估早期机械通气对GBS患者肺炎发生的影响。
纳入标准：（1）从发病到入院时间少于7天；（2）不能抬起头；（3）用力肺活量小于预测值的60%。
排除标准：当有呼吸窘迫症状，PaC02大于6.4kpa，PaO2小于7.5kpa，用力肺活量小于预测值的20%或小于15ml/kg体重。其他排除标准为18岁以下、意识改变（GCS8）、怀孕、血流动力学不稳定、既往肺炎。
随机化：患者按1:1随机分为早期机械通气组和理疗+氧疗组（对照组）。
干预：在对照组，患者受益于物理治疗，包括在需要时通过面罩主动清除支气管分泌物和氧疗。在这组患者中，除非出现呼吸窘迫症状，即PaC02大于6.4kPa、动脉血氧饱和度小于7.5kPa、用力肺活量小于预测值的20%或小于15ml/kg体重，否则不允许使用气管插管进行机械通气。在实验组中，不管吞咽障碍存在与否，随机化后立即通过面罩或气管插管开始机械通气（EMV）。
预后终点：主要终点是在ICU出院前（或90天内，先发生）首次VAP的发生率。次要终点包括肺炎发作时间、机械通气时间、住院时间、气管切开要求、死亡率和任何严重不良事件（感染性休克、肝功能衰竭、肾功能衰竭、血管内凝血障碍、急性呼吸窘迫综合征）。
研究结果
研究共纳入50例患者，每组各25例（见图1）。
没有证据表明两组间基线特征存在临床相关差异（见表1）。
主要终点：总共19例患者（38%）发生至少一次VAP，EMV组9例（36%），对照组10例（40%）（p=1.00）（见表2）。
两组之间第一次VAP发作的时间没有显著差异（P=0.50）（见图2）。
次要终点：对照组有16/25（64%）的患者需要机械通气，而实验组有25/25（%）患者（8例无创性，17例插管）（P.1）（见表3）。
实验组开始机械通气的平均时间为1[0-2]天，而对照组为5[2-9]天（见图3a）。实验组机械通气时间为14[7-29]天，而对照组为21.5[17.3-35.5]天（P=0.10）（见图3b）。
不良反应：在随机分组后的90天内，共有4名患者（每个研究组2名，P=1.00）死亡，其中1名患者在出院后死亡（见表4）。
讨论和展望
在本研究中，19/50的患者发生了29例次VAP，并且主要是早期VAP。肺炎的发生主要是由于亚临床吞咽障碍，随后因为误吸需要有创机械通气。在目前的研究中，半数患者在基线检查时出现吞咽障碍，肺部样本中确定的病原体与吸入性肺炎一致。先前的一项研究表明延迟气管插管（从重症监护病房入院起超过48小时）是肺炎发病的一个强有力的预测因子，并支持早期机械通气。然而，与对照组相比，尽管机械通气时间短得多（平均1vs5天），但早期机械通气患者的VAP发病率并未降低。
在神经肌肉疾病中，急性呼吸系统疾病的主要原因是通气不足。在Sharshar等人的研究中，这种低通气被确认为急性呼吸衰竭的危险因素。该研究发现肺活量低于预测值的60%是急性呼吸衰竭的危险因素。这就是为什么在实验组，我们使用VC和Sharshar的标准来预测急性呼吸衰竭。如果GBS患者符合Sharshar的所有标准而没有吞咽障碍，我们决定尽早开始使用NIV进行机械通气。
在GBS患者中，使用双水平气道压的无创通气可能与初始改善后的快速呼吸恶化相关。这些发现与无创通气在各种病因的急性呼吸衰竭中的良好效果形成对比。有研究表明，NIV适用于某些无吞咽障碍的神经肌肉疾病，如Duchenne型肌营养不良，如果早期有创机械通气（VC在20-50%之间）则与低生存率相关。
在没有球麻痹的情况下，早期NIV不能避免气管插管，两组患者需要有创机械通气的总比例和呼吸机依赖时间无差异。虽然球麻痹是GBS患者呼吸恶化和肺炎的主要危险因素，但缺乏探索亚临床吞咽障碍的工具。
本研究有几个优势，包括一个强有力的主要预后终点，即肺炎的发病概率；基于一致的定义；并由三个独立的评判员进行评估，他们对研究干预措施保持盲法。
奚才华
医院虹桥院区神经监护室主治医生，在导师胡锦教授的指导下从事神经重症亚专业的临床与科研工作