谈博，中医世家，温病学硕士、中西医结合博士，广州中医药大学教授、中医养生与预防医学系主任。年12月以来，武汉地区暴发新型冠状病*（-nCoV）感染肺炎（本文简称武汉时行肺炎），截止到年1月28日，全国累计报告确诊病例例，现有重症病例例，累计死亡病例例。对于它的发病规律和临床特征，已经有相关诊疗指南进行说明。国家及各省市中医药管理局也相继发布中医药诊疗指南。根据所透露的有限信息，结合我近两个月远程给武汉诊治的肺炎病例，以及SARS冠状病*感染肺炎的病理生理学和临床表现，我从中医角度分析如下，供中西医同道参考。一、临床特征与中医病因病机与SARS相似，此次武汉时行肺炎的病原体属于传染性和致病性较强、病死率相对较低的冠状病*。武汉时行肺炎的临床特征虽有共同点，或然症状也较多见：或已发热，或未发热，必疲乏；呼吸道症状有咳嗽少痰，干咳，或见胸闷、胸痛、气喘，甚至呼吸困难，必有胸片或肺CT出现病*性感染的特征影像；消化道症状有食欲差，大便不爽，或腹泻，或便秘；舌质红或淡红，苔白腻或*腻；重症者导致心肺功能衰竭、脓*症，出现气促、痰鸣、汗出等内闭外脱之证。中医审证以求因，从临床证候特点推论其病因病机。本病属于疫病，其病机特点是：（1）病位在肺、胃与大肠，涉及三焦。（2）病因有风、寒、湿、热等外邪因素，以湿邪为主，其余为兼夹邪气，或诸邪杂合而成；或有内生寒、湿、热邪气，导致内外合邪。至于饮食、情志、宿疾等内因或不内外因，亦须整体观察、通盘考虑。（3）病机方面：（a）本病初起，湿遏阳气，弥漫三焦，或湿热合病，临床多见低热，而非高热，必见乏力，应是湿遏热伏之征象。轻症者，并无肺炎表现，仅有轻微低热与乏力，可在一周左右恢复。（b）重症者，发病一周时可见呼吸困难，提示起病即是肺部炎症病变，所谓“温邪上受，首先犯肺”（叶天士《温热论》），说明疾病传变迅速，病位由表入里，病邪入里化热，里热灼肺，肺热叶焦，具有风火相煽的病机。大约20%患者迅速发展重症肺炎，应密切观察证候的转化，要注意正气亏损的情况，特别是心肺气血阴阳的亏损或壅滞，以及痰、湿、食、血等内邪的滋生。（c）危重者，多见于老年人和有慢性基础疾病者，特别是心肺有宿疾者。重症患者中有10~15%左右发展为急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克、难以纠正的代谢性酸中*和出凝血功能障碍。呼吸、循环衰竭是主要死因。心主血，肺主气，湿伤阳，热伤阴，心肺阴阳俱衰，气血壅滞，内闭外脱。二、中医病名与辨证体系（1）“湿*疫”武汉时行肺炎的上述病因病机部分符合湿热性温病的发病特点，类似于中医“湿温”。但是，武汉时行肺炎发作于冬春之际，且病位以上焦为主，与传统“湿温”发作于夏秋之际，且病位以下焦为主不同，故可称为“湿温疫”，以示区别。对于武汉时行肺炎，仝小林教授等专家认为属于“寒湿（瘟）疫”。我认为，若阳气受遏或同时感受寒邪，必有恶寒、体重症状，然寒邪伤人则体痛，湿邪伤人则体重，病机可归属“寒湿”而以湿为主。在武汉时行肺炎的现阶段，不必纠缠于寒温之分，可考虑统一于“湿*疫”病名之下，辨证分为湿热证与寒湿证。由于体质与病邪的相互作用，心肺阴阳的消长，湿热与寒湿可能相互转化，应当因时、因地、因人制宜，随证治之。（2）寒温统一年SARS（非典）流行时，邓铁涛教授曾有论述：“医院收治本病患者例的临床观察和初步总结，我认为该病属于中医春温病伏湿之证，病机以湿热蕴*，阻遏中上二焦，并易耗气挟瘀，甚则内闭喘脱为特点。”刘仕昌教授认为，“非典”属于风温挟湿。无论是伏气还是新感温病，实则都是按照湿热性温病论治，遵循三焦辨证为主，结合卫气营血辨证。从发病特点上来看，二者较为相近，辨证论治规律可资参照。从我了解的信息，本病湿热证可能多于寒湿证。辨证上，应实事求是，不应胶柱鼓瑟。湿热者，按温病三焦辨证；寒湿者，按伤寒六经辨证。（未完待续）附：疑似病例某男，39岁-1-1，16:11发热（38.0℃），头晕，体形肥胖而壮实，无其他症状。考虑近期武汉地区流感性肺炎和不明原因肺炎发病（-1-12定性为新型冠状病*感染肺炎）较多，径用麻杏石甘汤加味，希望阻断病情向肺炎发展。处方：麻*10杏仁10石膏30炙甘草10浙贝母10鱼腥草30板蓝根剂。-1-6，18:13服药1剂，热退，此后午后低热（37.0~37.5℃）。服上方3剂后，未继续服中药（停药可能是导致病情发展的原因）。午后低热，疲乏无力，头晕，纳差，大便排泄不畅，小便*。舌淡红苔*厚腻。湿热蕴积肠胃，病在阳明胃经及大肠经。病位由上焦波及中下焦。拟清化湿热，给邪出路。拟蒿芩清胆汤加味。处方：青蒿15*芩15藿香10法半夏15厚朴15土茯苓30枳实10大*10竹茹10炒神曲15炒山楂15炒麦芽剂-1-8，21:15服上方2剂，发热未退，舌苔亦未明显消退。午后低热一周，伴动则气短，胸闷，背部疼痛，或恶寒，头晕，疲乏，小便*，大便烂，舌苔*腻。经询问，每日服药2次。恐为肺炎，嘱检查血常规及胸片。拟三仁汤分消三焦湿热为主，并加柴胡、*芩疏解少阳，加羌活疏通太阳。杏仁15薏苡仁30白豆蔻15（后下）藿香15佩兰15羌活10茯苓15法半夏15厚朴10滑石30通草5*芩10柴胡15。5剂。每日服3次。-1-9，12:14检查：白细胞5.61E9/L，中性粒细胞3.35E9/L，淋巴细胞1.75E9/L，均在正常范围，甲流、乙流检测均为阴性。但是，C反应蛋白（CRP）:30.0，且胸部X片报告显示：双肺纹理增多，双下肺野见多发条片状阴影，边缘稍模糊，余肺内未见明显实变。诊断：1.发热，2.肺部感染。处理：盐酸莫西沙星注射液，20ml:mg，静滴，连续7日。中药处方：维持上方不变。-1-10莫西沙星和三仁汤加味一日后，体温恢复正常。-1-14，20:09按以上中西医结合治疗后，白厚腻舌苔基本消退，症状基本缓解。刻下仍有胸闷，干咳，大便不畅，舌暗淡苔薄白。拟培土生金法，健脾和胃，润肺止咳。香砂六君子汤加减。*参10茯苓10生白术30炙甘草10法半夏10陈皮10木香10砂仁10款冬花10蜜紫菀15百部剂-1-21随访，精神、饮食基本正常，无明显症状。因武汉新型冠状病*流行，不便复查。嘱坚持锻炼，减轻体重，增强体质。另，患者患病期间，家属给予玉屏风颗粒预防。笔者按：此例病例正值武汉新型冠状病*流行早期，排除流感，且白细胞升高不显著，临床表现的特征与病*性肺炎相似，虽未进行病原学确诊，但可以作为中医临床参考。（1）中医诊治，按湿热性温病辨证：症状以发热、头晕、疲乏贯穿始终，当发展成肺部感染时可见胸闷、气短，且伴中下焦湿热，可见大便质烂而粘滞不爽；舌象是湿热证的重要证据，由*厚腻转为薄白，则病情向好，可作为判断病势和预后的参考依据；因远程诊断，未诊脉象。（2）关于应用莫西沙星和三仁汤后，发热马上消退，值得分析主要作用是中药还是西药。从胸片的结果来看，较符合病*性肺炎或衣原体（支原体）肺炎，结合CRP和血分析结果，倾向于病*性感染，且排除流感病*。如果是病*性感染，则中药作用为主。（3）中药主方：初起，肺热者，麻杏石甘汤主之；湿热弥漫三焦（肺、胃、大肠）者，三仁汤加藿香佩兰主之；二者可合方。根据辨病，抗病*加板蓝根，抗细菌加*芩、鱼腥草。根据经络归属，可选用柴胡、羌活、葛根之类。其余对症之药，可临证选用。然而，此病究属肺病，蒿芩清胆汤作用于中下焦，似不尽合病机，这是与传统“湿温”（肠伤寒）不同的地方。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇