√当患者呼吸窘迫、标准氧疗无效时，应识别出严重的缺氧性呼吸衰竭备注：即使经储氧面罩给氧（流速10-15L/min,为维持储氧袋充盈所须最低流量；吸氧浓度60%~95%），患者仍持续存在呼吸功增加或低氧血症。ARDS患者中的低氧性呼吸衰竭通常是由于肺通气灌注比例失调或肺内分流，且通常需要机械通气。！经鼻高流量氧疗（HFNO）或无创通气（NIV）只应在特定的低氧性呼吸衰竭患者中使用。在中东呼吸综合征（MERS）患者中NIV治疗失败的风险高，且无论接受经鼻高流量氧疗还是无创通气治疗的患者都需要临床密切观察是否出现了临床恶化。备注1：经鼻高流量氧疗系统可提供60L/min的气流和高达%的吸入氧浓度；儿科供氧回路通常仅能支持最高15L/min的流量，所以很多儿童可能需要使用成人的回路来保证充足的气流。与标准氧疗相比，经鼻高流量氧疗可降低插管率。存在高碳酸血症（慢阻肺急性加重，心源性肺水肿）、血流动力学不稳定、多器官衰竭，或神志异常的患者通常不宜采用经鼻高流量氧疗，尽管最新数据表明经鼻高流量氧疗在轻中度、未进行加重的高碳酸血症中可能是安全的。患者接受经鼻高流量氧疗治疗须在经验丰富、具备气管插管能力的专业人士严密监管下实施，以应对患者急性恶化或短时间内（约1小时）治疗无改善的情况。目前还没有经鼻高流量氧疗的循证指南，针对MERS进行经鼻高流量氧疗治疗的文献报道也有限。备注2：无创通气指南中并没有应用于缺氧性呼吸衰竭（除外心源性肺水肿和术后呼吸衰竭）及流行性病*性疾病（指SARS和流感大流行）的推荐意见。风险包括延迟插管、大潮气量、损伤性的跨肺压。有限的数据表明MERS患者接受经无创通气失败率高。患者试用无创通气治疗，须在经验丰富、具备插管能力的专家严密监管下进行，以备患者急性恶化及短时间内（约1小时）治疗无效时，需要气管插管。血流动力学不稳定、多器官功能衰竭或神志异常的患者不应接受经鼻高流量氧疗治疗。备注3：近期文献表明更新的经鼻高流量氧疗与无创通气系统人机界面吻合度高，不会导致呼出气的广泛扩散，因而发生空气传播的风险低。√气管插管应由培训后、经验丰富者进行，并预防空气传播。备注：ARDS患者，尤其是低龄儿童、肥胖者、孕妇，可能在插管过程中氧饱和度快速下降。插管前，可先经储氧面罩、气囊阀面罩、经鼻高流量氧疗或无创通气给予%纯氧5分钟。完成气道评估排除困难插管后，应快速连贯地完成插管。本节以下推荐意见适用于机械通气的ARDS患者。主要研究成人。也有针对儿童基于共识的推荐意见。！实施小潮气量机械通气（4-8mL/kg理想体重，PBW），低吸气压（平台压30cmH2O）。备注：这是ARDS指南中的一项强烈建议，同样适用于脓*血症导致的呼吸衰竭，即使没有达到ARDS诊断标准。初始潮气量设置为6mL/kgPBW；如果出现不良反应（如人机不同步、PH7.15）则可选择最高不超过8mL/kgPBW的潮气量。PH范围在7.30-7.45的高碳酸血症是可以允许的。呼吸机规程是有用的。部分患者须要应用深度镇静来降低自主呼吸驱动、达到目标潮气量。尽管高驱动压（平台压-PEEP）可能比高潮气量或平台压更能准确地预测ARDS患者的死亡率，目前还没有以驱动压为机械通气策略的RCT研究。√重症ARDS患者，推荐每天＞12小时的俯卧位通气备注：无论成人还是儿童的重症ARDS患者，均强烈推荐接受俯卧位通气，但是需要大量的人力资源和专业知识才能安全实施。√对ARDS患者采取保守的液体管理策略，并避免组织灌注不良备注：这是指南中强烈建议的；主要的获益在于缩短机械通气时间。参考文献39中有一个详细的标准化流程。！中度及重度ARDS患者，建议采用较高的PEEP而不是较低水平PEEP。备注：PEEP滴定需要同时考虑获益（降低肺剪切损伤和改善肺泡复张状态）与风险（吸气末过度牵拉所致肺损伤以及较高的肺血管阻力）。基于维持SpO2所须FiO2水平的表格可用于指导PEEP的滴定过程。肺复张可作为一项相关的干预措施来采用，采用间断的高水平持续正压[30-40cmH2O]，或维持驱动压的PEEP递增法，或高驱动压；这几种方法的获益与风险均相似。相对高的PEEP以及肺复张在临床指南中都得到了有限制条件的推荐。对于PEEP，该指南考虑了3个随机对照试验的荟萃分析。然而，后来一项采用高水平PEEP和长时间高压力肺复张的RCT研究证实了它的害处，并建议避免采用这项RCT研究中的机械通气方案。建议通过监测识别出那些对初始较高的PEEP或某种不同的肺复张方法有良好反应的患者，停止在无反应的患者中继续这项干预措施。！中到重度ARDS患者（PaO2/FiO），不推荐常规持续输注神经肌肉阻滞剂。备注：一项临床研究发现，这种策略可改善重度ARDS(PaO2/FiO)的生存率而不导致严重的衰弱。但近期一项更大型的研究发现应用神经肌肉阻滞剂联合高PEEP的策略，与无神经肌肉阻滞剂的低水平镇静策略相比，并不能改善患者的生存率。持续神经肌肉组织也许仍可被考虑应用于以下情形的ARDS患者：镇静后仍人机不同步、无法有效限制潮气量、难治性低氧血症或高碳酸血症。！在可采取体外生命支持（ECLS）的情况下，尽管有肺保护性通气，仍应考虑转诊难治性低氧血症患者。备注：最近的一项指南没有对ARDS患者的ECLS提出建议。从那以后，一项ARDS患者ECLS的RCT研究被早期中断，发现ECLS与标准治疗方式（包括俯卧位和神经肌肉阻滞）相比，60天死亡率的主要结果无统计学差异。然而，ECLS可降低综合死亡风险，对RCT的事后贝叶斯分析表明，在一系列先前的假设中，ECLS很可能会降低死亡率。一项队列研究发现，在中东冠状病*感染患者中，采用ECLS比传统疗法死亡率低。ECLS只应在有足够病例数量的专家中心提供，以保持其专业性，并可对-nCoV应用所需的IPC措施。×避免断开患者与呼吸机的连接，这将会失去PEEP、导致肺萎陷。吸痰时应用直入式导管，需要断开连接时（如切换到转运呼吸机）夹紧气管导管。翻译：医院李凯学术审查：医院李凯
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