干燥综合征（Sj?gren’ssyndrome，SS），是一种以唾液腺、泪腺等外分泌腺体的慢性炎症为主要特征，并累及全身多系统的自身免疫性疾病。半个世纪以来，先后有十余个干燥综合征分类或诊断标准面世，近30年，在全球化、多中心的协作组努力下，实现了从地区性标准向国际化标准的跨越，极大提高了标准的适用性及准确性。
一、地区性标准
年的Bloch标准中认为具有口干症、干燥性角结膜炎、类风湿关节炎或其他结缔组织病中的两项，即可诊断为干燥综合征。此后的20年间，得益于组织病理学、血清学等领域研究的长足发展，诊断标准得到补充及完善，逐渐形成了“口眼干燥等主观症状以及唾液腺、眼部、血清学和组织病理学等客观检查”相结合的诊断体系。
二、国际化标准
20世纪90年代至今，多个协作组通过全球化、多中心、大样本的前瞻性研究制定干燥综合征的国际化诊断标准（见表1）。
年ACR/EULAR标准综合了AECG和ACR标准的检查条目及评分标准，成为被广泛认可及应用的国际化标准。
1.诊断细则的优化
由于缺乏单一而客观的诊断指标，本疾病的诊断实质上是一种排他性的诊断，通过排除部分与干燥综合征具有类似症状及体征的疾病，可提高诊断的特异性。随着学界的认识加深，排除标准中的疾病愈加丰富（表2）。
根据是否患有其他自身免疫性疾病，干燥综合征可分为原发性（primarySj?gren’ssyndrome，pSS）及继发性（secondarySj?gren’ssyndrome，sSS）两大类，欧洲及AEGG等多个标准均分别列明pSS及sSS的诊断细则。而ACR标准认为尽管不同自身免疫性疾病所累及的靶器官有所差异，但其本质均为自身免疫反应的紊乱，人为将本疾病划分为pSS及sSS对临床分类及治疗的帮助不大，因此该标准将两者统称为SS，不再单独划分。然而该观点存在较大争议，后续的ACR/EULAR标准仍采用传统分类方法，但是仅列出针对pSS的诊断标准。pSS及sSS两者之间的关系及诊断仍需要更多的研究进行理清。
2.主观症状
口、眼干燥是干燥综合征的常见主诉，对疾病诊断具有重要参考价值。然而这种主观症状的衡量及评定具有显著的个体及地区差异，特异性较差。Rasmussen等发现无主观症状指标的ACR标准与含有主观症状指标的AECG标准在诊断的敏感性及特异性上无显著差异，引发了“在诊断标准中是否必须包括眼和口腔的主观症状？”的争论。ACR/EULAR标准选择了一个折中方式：口腔和眼部症状归类至病例纳入标准，而不作为诊断指标单独列出，降低了主观症状的诊断权重。
3.客观检查
唾液腺唾液腺检查主要包括组织病理学及唾液腺功能检测。干燥综合征具有唾液腺淋巴细胞灶性浸润的特征性组织病理学改变，而浸润灶评分（focusscore，FS）是诊断本病的关键指标。不同标准对FS的要求并不一致，如哥本哈根标准要求FS＞1，圣地亚哥标准则需要FS≥2。Vitali等在验证欧洲标准时，发现过高的FS会降低诊断的敏感性，导致部分唾液腺受累较轻或者处于疾病早期的患者被漏诊，而FS≥1时，则可以同时兼顾特异性及敏感性。此后的诊断标准达成共识，均采用FS≥1的指标。
值得注意的是，近年来部分研究探讨了腮腺超声检查在诊断本疾病时的应用前景，尽管超声检查具有无创、简便、可重复测量等优势，但是尚缺乏大样本量的队列研究以及统一的评价标准，因此暂未被纳入现有诊断标准中。
眼干燥性角结膜炎在本疾病中常见，通过结膜角膜染色可协助诊断。传统的结膜角膜染色采用玫瑰红染色及vanBijsterveld（VBS）标准量化评分。ACR标准中考虑到玫瑰红对上皮细胞具有*性，改用了荧光素及丽丝胺绿染色，评分标准则使用了结膜角膜染色评分（ocularstainingscore，OSS）。ACR/EULAR标准加入了VBS与OSS评分的换算方法，方便与旧标准进行对照研究。
施墨试验可评价泪腺的分泌功能，但其参数在各个标准中有较大差异。早期标准的指标较为宽松且不统一，如哥本哈根标准及圣地亚哥标准分别要求≤10mm/5min及＜8mm/5min。而欧洲标准、AEGG及ACR/EULAR等国际化标准均统一采纳了5mm/5min的新指标。ACR标准则认为施墨试验个体差异大，特异性欠佳，未纳入标准中。
血清学血清自身抗体检测诊断具有微创、特异等优势，被广泛应用于自身免疫性疾病的诊断。从圣地亚哥标准开始，血清抗SSA抗体及抗SSB抗体成为本疾病诊断不可或缺的指标之一。传统观点认为“抗SSA抗体和（或）抗SSB抗体阳性”具有诊断意义，然而Baer等发现抗SSA抗体阴性抗SSB抗体阳性的病例罕见，仅占全部病例的2%，而且该部分病例的其他指标与典型SS病例有显著差异，由此暂无充分依据将单纯SSB抗体阳性作为本疾病的诊断指标，ACR/EULAR标准据此将血清学指标简化为“抗SSA抗体阳性”。
自身抗体尽管具有重要的诊断价值，但约有三分之一患者抗体阴性。为减少漏诊，圣地亚哥及ACR标准增加了类风湿因子及抗核抗体等血清学指标。然而Rasmussen等发现添加上述指标后，仅增加了约3%的漏诊病例。ACR/EULAR标准认为该指标对诊断本疾病贡献较小，未纳入至诊断指标中。
三、国内标准
近年来，干燥综合征的临床诊疗和科研逐渐从口腔、眼科等集中到风湿免疫科，形成相对规范和统一的、具有中国特色的诊断标准和治疗规范。回顾国内干燥综合征的研究历程后发现，对于本疾病的认识和研究起步较晚，早年的临床诊断主要沿用哥本哈根或圣地亚哥标准等国外的地区性标准。然而我国的干燥综合征患者其内脏器官受累远较国外常见，简单套用基于国外病例制定的诊断标准，显然不合适。医院董怡教授等于年提出将“肾小管酸中*、高球蛋白血症或高球蛋白血症性紫癜等系统受累症状”纳入诊断指标，这个新标准与国外的地区性标准相比，具有较高的敏感性及特异性，也有助判断疾病的预后。
除了制定国内标准外，我国学者通过加入国际化、多中心的临床协作组，广泛收集病例进行前瞻性研究，积极参与国际化标准的起草工作。年医院成为干燥综合征国际合作临床联盟（Sj?gren’sInternationalCollaborativeClinicalAlliance，SICCA）的成员，先后为ACR标准的制定提供了余例临床病例及技术支持。随着国际化标准的推广，中华医学会风湿病学分会于年及年先后发表了《干燥综合征诊治指南（草案）》和《干燥综合征诊断及治疗指南》，其中的诊断标准均沿用了年出版的AECG国际分类（诊断）标准（表3）。
干燥综合征诊断标准的演变是基于对本疾病认识及研究的不断深入，从制定方式到诊断细则均有了推陈出新的变革，使诊断日趋高效而简练。现行的干燥综合征诊断标准是通过归纳分析和总结大规模、多中心的临床研究而制定的，克服了地区性标准的局限性，具有更广泛的适用性和更高的可靠性，已成为口腔科、眼科及风湿免疫科通用的诊断标准。
从诊断标准的上述演进过程可以看出，组织学和血清学检查等客观性指标的权重不断提高，施墨试验和唾液流率等可重复测量指标被继续采用，而口眼干燥等主观症状在本疾病的诊断中只能起到“临床线索”的价值。随着干燥综合征新型生物标志物（CXCL13、白细胞介素?25、CTN?NA3等）及诊断技术（质谱、高通量测序）的研发及推广，相关的分子诊断指标有望被引入后续诊断标准中。
作者：陶谦，梁培盛医院·，光华口腔医学院·，广东省口腔医学重点实验室
来源：陶谦，梁培盛.干燥综合征诊断标准的演进.口腔疾病防治.,27（5）:-.
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