新型冠状病*肺炎诊疗方案
（试行第六版）解读
年2月19日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第六版）》（以下简称“第六版”），现将主要内容解读如下。
年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病*肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。
疫情发生后，国家卫生健康委员会组织相关专家先后制定了五版《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行）》。试行第六版内容包括冠状病*病原学特点、临床特点、病例定义、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院后注意事项、转运原则等内容。
第一，冠状病*病原学特点介绍了冠状病*亚科分为α、β、γ和δ四个属。加上这次新发现的冠状病*，已知感染人的冠状病*有7种。
冠状病*对紫外线和热敏感，大部分消*剂可有效灭活病*，但氯己定不能有效灭活病*，应避免使用含有氯己定的手消*剂。
第二，流行病学特点。传播途径将“经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径”改为“经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。”“接触”前增加“密切”二字。增加“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中存在经气溶胶传播的可能。”人群普遍易感。
第三，临床表现。潜伏期1-14天，一般为3-7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克、难以纠正的代谢性酸中*和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。
实验室检查方面。发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者常有炎症因子升高。在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病*核酸。为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。
胸部影像学的早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
第四，诊断标准取消湖北省和湖北省以外其他省份的区别。统一分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。
疑似病例判定分两种情形。一是“有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）。二是“无明确流行病学史的，且符合临床表现中的3条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）。
确诊病例需有病原学证据阳性结果（实时荧光RT-PCR检测新型冠状病*核酸阳性；或病*基因测序，与已知的新型冠状病*高度同源）。
第五，临床分型。根据是否有临床症状、是否有肺炎、肺炎的严重程度、是否出现呼吸衰竭、休克、有无其他器官功能衰竭等分为轻型（临床症状轻微，影像学未见肺炎表现）；普通型（发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg）（高海拔（海拔超过米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[大气压(mmHg)/]）和危重型（出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗）。
肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展50%者按重型管理。
第六，鉴别诊断。按照轻型、肺炎分别提出一些疾病要做鉴别诊断。如新型冠状病*感染轻型表现需与其它病*引起的上呼吸道感染相鉴别；新型冠状病*肺炎主要与流感病*、腺病*、呼吸道合胞病*等其他已知病*性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。强调“对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。”
第七，病例的发现、报告与排除。医务人员发现疑似病例后，应当立即进行单人间隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病*核酸检测，同时在确保转运安全前提下立即将疑医院。与新型冠状病*感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病*病原学检测。删除“关于湖北省对临床诊断病例的处置要求”。
删除“疑似病例”排除标准。
第八，治疗。包括隔离、对症支持，同时密切监测病情变化，尤其是呼吸频率、指氧饱和度等。
疑似病例和临床诊断病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可收治在同一病室。危重症病例应尽早收入ICU治疗。
抗菌药物使用：要避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。
抗病*治疗：删除“目前没有确认有效的抗新型冠状病*治疗方法。”在α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林试用药物推荐中，增加“磷酸氯喹（成人mg，每日２次）和阿比多尔（成人mg，每日３次）”两个药物。利巴韦林建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用。试用药物的疗程均不超过10天。建议在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病*药物，出现不可耐受的*副作用时应停止使用相关药物。
重症、危重症病例的成功治疗是降低病死率的关键。要积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。患者常存在焦虑、恐惧情绪，应加强心理疏导。
呼吸支持：(1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。强调“若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。”(3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。(4)挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。
循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。
康复者血浆治疗：适用于病情进展较快、重型和危重型患者。
其他治疗措施：可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病*的清除；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；可采用恢复期血浆治疗；将对有高炎症反应的危重患者，“有条件可以考虑使用体外血液净化技术。”修改为“有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。”
关于中医治疗。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、*、瘀”；各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，可参照推荐的方案进行辨证论治。
第九，解除隔离标准。体温正常3天以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转；连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）。满足以上条件者，可解除隔离出院。
为加强出院患者管理，增加“出院后注意事项。”重点强调“出院后应继续进行14天自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。”
第十，转运原则。为保证转运安全，运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消*。
新冠肺炎第五版和第六版的区别
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编辑：韩竹筠审核：蔡雁预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇