编者按
保护性肺通气策略源自ARDS患者的机械通气治疗，近年来逐渐迁移成为围术期通气的常规策略。虽然专家共识推荐的通气参数设定简洁，但临床上我们所要面对的患者却有多样的情况，用同样的方式应用于所有患者显然是不合适的。一种方法的灵活合理使用基于对方法本身的充分理解。因此，要更好地将保护性肺通气策略应用于围术期患者，令患者获益，我们应对该技术的原理及对病理生理的影响有个深入的认识。本期珠江视界公开课笔记整理自谢剑锋博士的《ARDS的肺保护性通气策略》。
课程视频：
谢剑锋博士：ARDS的肺保护性通气策略
整理：庞燚敏点评：张庆国
本题与麻醉的关系：
保护性肺通气策略的提出，是源于对急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者肺通气模式的思考。
在机械通气的后期阶段，患者的p-v曲线出现平台期（随着压力的增加，容量不再进一步增加）。p-v曲线中出现低位拐点和高位拐点，在p-v曲线上，高位拐点和低位拐点分别被视为过度扩张（容积伤和气压伤）和肺泡塌陷（萎陷伤）的压力点。
在临床实践中，麻醉医生常常需要在低位拐点和高位拐点之间对ARDS患者进行有效的机械通气，同时限制潮气量、控制平台压、选择合适的PEEP、防止肺泡塌陷，避免在高气道压情况下对肺泡造成进一步损伤。
一、ARDS概述：（一）ARDS的定义：各种原因导致的因肺泡塌陷而肺内分流增加，从而导致常规氧疗难以纠正的顽固性低氧血症。（二）ARDS的病理生理特征：1、大量肺泡塌陷，肺顺应性下降；2、不均一性，非重力依赖区肺泡过度膨胀，重力依赖区肺泡萎陷。（新冠肺炎CT表现为胸膜下散在斑片状影；而ARDS为重力依赖区的实变影）（三）ARDS肺损伤机制：1、容积伤；2、气压伤；3、萎陷伤。根据ARDS肺损伤的机制可以大致从这三个角度来考虑肺保护性通气策略：二、ARDS患者如何设置机械通气？（一）机械通气的目标：1、可接受的PaO2和PaCO2；2、避免呼吸机相关肺损伤。（或通气相关性肺损伤，在此次新冠疫情中发现，很多未插管病人出现皮下气肿、气胸、甚至纵隔气肿，这是因为患者吸气力量过强，导致胸腔内压下降，跨肺压增高。）（二）小潮气量是ARDS肺保护性通气策略的重要组成ARDSnet研究正常人潮气量为10～12ml/kg,重度ARDS患者肺泡塌陷大约50%左右，那么把ARDS患者的潮气量也减半改为6ml/kg进行实验，发现病死率降低了百分之十。（PMID：）但在实际临床工作中并没有特别