术中阿片类镇痛剂的使用旨在控制伤害感，防止由手术组织损伤引起的肾上腺素能应激反应。麻醉期间正确使用阿片类药物剂量很重要，不仅是为了防止剂量不足，同样也是为了防止过量使用，这可能会导致低血压和术后痛觉过敏（即术后疼痛反应增强）。近年来，开发了一些各种监测设备用来量化麻醉过程中的伤害性刺激。研究表明，伤害性水平（NOL）监测设备（MedasenseBiometricsLtd，RamatGan，以色列）能够可靠地检测和量化麻醉和手术过程中从轻微到强烈的伤害性刺激，并且在区分伤害性和非伤害性刺激方面优于血流动力学指标（BP、HR）。它将多个自主神经信号（手指体积图振幅、皮肤电导、心率、心率变异性及其时间导数）组合成一个指数，即NOL指数。另外，还有将机器学习用来创建将输入（预测值）转换为输出（NOL指数）的最优算法，而不需要指定的先验随机模型。指数范围从0（无伤害感）到（极度伤害感）。该算法在多项研究中得到了验证。
本研究假设在七氟醚/芬太尼麻醉期间，与标准的临床医疗措施相比，手术中NOL指导的阿片类药物使用剂量能使患者在进入PACU的前90min内疼痛评分较低。此外，研究者还假设疼痛评分降低与应激相关激素（促肾上腺皮质激素、皮质醇）浓度降低有关。相关研究结果发表在年12月的BJA杂志。
背景：
大多数术后患者会出现中度至重度疼痛，可能与术中阿片类药物剂量过少或过大有关。目的用伤害性水平（NOL）指数指导阿片类药物的使用剂量，NOL指数是一个多参数的人工智能驱动的指数，旨在监测手术中的伤害性感觉，可能会引导制定更合适的止痛方案，其效果覆盖区间超出手术过程。本研究中研究者测试了全麻期间NOL引导的阿片类药物剂量是否能减少术后疼痛。方法：
在这项双中心随机对照试验中，50例在芬太尼/七氟醚麻醉下进行腹部手术的患者被随机分为NOL指导下的芬太尼剂量组和基于血流动力学的标准医疗组。主要研究目标为在PACU内进行的术后疼痛评分。结果：
NOL指导组和标准医疗组术后疼痛评分的中位数分别为3.2%（四分位数范围为1.3-4.3）和4.8%（3.0-5.3）（P=0.）（图1）。术后吗啡消耗量（标准差）分别为0.06（0.07）mg·kg-1（NOL指导组）和0.09（0.09mg·kg-1（对照组；P=0.）（表1）。术中芬太尼用量在两组间无差异（NOL指导组：6.4[4.2]mg·kg-1vs标准医疗组：6.0[2.2]mg·kg-1，P=0.）（图3），但患者间差异较大（%变异系数：NOL指导组为66%，标准医疗组为37%）。图1(a)PACU中每个测量点的疼痛评分。红框：标准临床医疗措施；蓝框：伤害性水平(NOL)指导的镇痛。(b)在PACU中观察到的每个受试者的疼痛评分中位值。每个符号都反映了受试者在PACU期间的个人疼痛评分中位数。图2伤害性水平(NOL)指标值在NOL指导的止痛措施(a)和标准医疗措施(b)患者麻醉期间的趋势曲线图。为便于观察，在图形中添加了一条水平线，表示NOL索引值为25。颜色反映了在任何5s时间点的受试者百分比，范围从0%(深蓝色)到30%(深红色)。表1术中和术后收集的变量图3按伤害性水平(NOL)指导的患者(红色符号)和接受标准临床医疗措施的患者(蓝色符号)的芬太尼累积剂量。数据是1min的平均值(95%可信区间)。在基线(测量1)时，NOL指导组和标准医疗组的促肾上腺皮质激素和皮质醇浓度分别为27(15)和23(16)ng·L-1，等效皮质醇浓度分别为0.(0.)和0.(0.)nmol·L-1。相对于基线水平的激素浓度如图4所示。插管和切皮后ACTH和皮质醇水平一直较低，但在手术中两组均升高，这种影响在PACU中持续存在。与基线相比，接受标准护理的组促肾上腺皮质激素和皮质醇的增加是接受NOL指数引导的芬太尼剂量组的1.5~2倍(P0.01)（图4）。图4在接受标准临床医疗措施(红色符号)的受试者和根据伤害性水平指数(蓝色符号)接受芬太尼剂量的受试者中，从诱导开始到出院前的促肾上腺皮质激素(ACTH)(a)和皮质醇(b)浓度。监测时间：①诱导前10e30min，②插管后1E2min，③切开后1E2min，④缝合皮肤时，⑤进入PACU的15min，⑥出院时。数据是相对于基线(1)的平均值(95%可信区间)。结论：
尽管术中和术后芬太尼和吗啡的用量没有差异，但NOL指导组的术后疼痛评分改善了1.6分。研究者将其归因于麻醉期间由NOL而非BP和HR指导的芬太尼剂量所带来的益处。
麻海新知的述评：
本研究中观察到多参数NOL指数引导的阿片类药物使用剂量而不是基于血流动力学指数（BP和HR）的使用剂量导致术后疼痛评分降低1.6分。此外还有一个重要的发现是，根据手术中的伤害性状态接受阿片类药物治疗的受试者，手术期间和手术后的应激激素浓度平均降低了50%。大多数术后患者在康复期间经历相对较高的疼痛评分，这除了导致患者幸福感降低之外，也是一些本可预防的疾病的致病因素。此外，术后患者的高疼痛评分可能会对长期服用阿片类药物产生影响。为了对抗高程度的疼痛，医师会开出更多、更高剂量阿片类药物，而且处方往往会延长到住院以外。过度用药可能会导致呼吸抑制，另外也是目前阿片类药物滥用的原因之一。此外，术后高疼痛评分是导致持续性疼痛的主要因素之一。因此，鉴于上述情况，预防术后高程度疼痛非常重要。虽然本研究结果是肯定的，但手术期间给予的阿片类药物剂量本身并不是术后疼痛评分降低的决定因素，试验过程也提示两个治疗组的芬太尼累积剂量相似。为了获得手术结束时芬太尼血浆浓度的指示，研究者进行了一项模拟研究，考虑了手术中芬太尼的个体剂量和给药时间。治疗组之间估计的血浆浓度相似（NOL指导组1.05ng·ml-1vs标准医疗组0.94ng·ml-1）。然而，结果确实观察到两个治疗组之间芬太尼剂量变异性的差异（NOL指导组每公斤剂量变异系数为66%，而标准医疗组为37%，图3），这表明当使用NOL指数而不是血流动力学指导用药时，阿片类药物的个体化和靶向性更强。剂量的可变性反映在估计的血浆浓度的可变性上（NOL指导组45%对标准医疗组0.94）。此外，NOL指导组在手术结束和PACU期间应激激素浓度较低，这一发现也是伤害性感觉得到更有效控制的的另一项支持证据。在手术结束时和在PACU期间，NOL指导组的应激激素浓度都较低。目前，有几种伤害性刺激监护仪可用于检测手术中的伤害性事件。用于计算伤害性程度的算法在不同的监护仪中各不相同，大多数监护仪测量单个生理变量（如心率变异性）或合并两个变量（如BP和HR）。最近的2项系统性评估研究结果表明，尽管其中一些监护仪显示出有差异的结果，但关于它们对麻醉相关结果的影响还没有得出明确的结论。与其他伤害性刺激监测仪相比，本研究中使用的多参数NOL指数有一个基于机器学习技术的算法。早期的研究表明，NOL指数优于其他伤害性指数，包括BP，HR，脉搏容积描记幅度和外科Pleth指数（GE，Healthcare，芬兰赫尔辛基，赫尔辛基）。此外，最近的研究发现，与标准医疗措施相比，在接受NOL指导下使用瑞芬太尼时，血液动力学稳定性得到了改善。早期的研究结果和目前对接受NOL指导下的芬太尼患者疼痛评分降低的观察表明，由基于先进的统计和机器学习技术的人工智能算法驱动的多参数监护仪具有很高的附加值。这项双中心随机对照试验的结果显示，与标准医疗措施相比，当阿片类药物剂量由多参数伤害性刺激水平指数指导时，接受择期腹部手术的受试者经历的疼痛较少。由于阿片类药物的剂量在不同组之间没有差异，研究者将结果的差异与针对增加伤害感的个性化剂量联系起来。未来的研究将在更大、更多样化的人群中进行，更大程度上挖掘由NOL指数指导的术中止痛措施所带来的长期优势结局。（编译兰杨述评杨涛）
（仅供医学专业人士参考)
原始文献：FleurMeijer,MaartenHoning,TessaRoor,SamanthaToet,PaulCalis,ErikOlofsen,ChrisMartini,MoniquevanVelzen,LeonAarts,MariekeNiesters,MartijnBoon,AlbertDahan.ReducedpostoperativepainusingNociceptionLevel-guidedfentanyldosingduringsevofluraneanaesthesia:arandomisedcontrolledtrial.BrJAnaesth.Dec;（6）:-.doi:10./j.bja..07..
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