翻译：*盼盼编辑：李沂玮
摘要
目的：现有的临床实践指南支持在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中使用神经肌肉阻断剂（NMBA）；然而，最近一项大型随机临床试验（RCT）对这种做法提出了质疑。因此，我们更新了系统性回顾，以确定NMBAs治疗ARDS的有效性和安全性。
方法：我们检索了MEDLINE、EMBASE（年10月至年7月）、Cochrane数据库和临床试验注册中心中的RCT，比较了持续输注NMBA与安慰剂或不输注NMBA（但允许间歇性NMBA注射）对成人ARDS患者预后的影响。两位独立的评审员评估了主要研究和摘要数据的方法学质量。
结果：七项RCT，包括四项新的RCT，符合本次审查的资格标准。这些试验在美国、法国和中国的中心招募了名中重度ARDS患者。所有试验均评估了短期连续输注顺式阿曲库铵或维库溴铵。与无NMBA输注的轻度镇静策略相比，连续NMBA输注并没有提高死亡率。另一方面，与按需使用NMBA的深度镇静相比，持续输注NMBA可降低死亡率。在符合条件的试验中，持续输注NMBA可降低气压伤的发生率，但对无呼吸机天数、机械通气持续时间和ICU获得性无力的影响尚不确定。
结论：在预先计划的敏感性分析中，NMBA输注对死亡率的影响取决于对照组，与深度镇静相比，死亡率降低，而与轻度镇静相比，对死亡率没有影响。在这两种情况下，持续输注NMBA可降低气压伤的风险，但对其他患者的影响尚不清楚。未来的研究，包括单个病人的数据元分析，可能有助于澄清在这一更新的系统综述中观察到的一些发现。
关键词：ARDS，神经肌肉阻滞，系统性回顾
目前的证据并不支持所有ARDS患者常规和早期使用连续NMBA输注，间歇性使用NMBA可能足以满足大多数患者的需要。但是，对于重度ARDS患者中，深度镇静，使用连续NMBA是一个合理的选择。导言急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种危及生命的疾病，使各种危重疾病复杂化，包括脓*症、肺炎和创伤。在最近一项涉及名患者的国际观察性研究中，10%的重症监护病房（ICU）患者和23%的机械通气患者患有ARDS。重要的是，重度ARDS患者的死亡率为46.1％。存活的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的认知能力下降、抑郁、创伤后应激障碍和持续性肌肉无力的风险较高。ARDS患者的治疗重点是识别和治疗潜在病因，以及支持疗法以防止进一步的肺损伤。ARDS治疗的最新进展集中在后者上，即通过应用低潮气量、高水平呼气末正压(PEEP)、俯卧通气和神经肌肉阻滞来尽量减少呼吸机相关的肺损伤。在成人ARDS的药物治疗方案中，只有神经肌肉阻断剂（NMBAs）对严重ARDS患者显示出死亡率获益。先前的试验表明，持续NMBA输注48h可提高中重度ARDS患者的生存率。这种益处的机制可能是多方面的，但可能涉及减少患者-呼吸机不同步，进而减少呼吸机相关的肺损伤。此外，NMBA还可减少呼吸功，减少肺泡液的积累，减少肺部和全身炎症，降低氧耗。来自加拿大和沙特阿拉伯中心的一项多中心观察研究表明，42%患有中度至重度ARDS的危重成人都接受了NMBA治疗。最近一项多中心临床试验的结果对目前的实践建议提出了质疑。系统性早期神经肌肉阻滞（ROSE）的重新评估研究对例中度或重度ARDS患者随机连续输注顺式阿曲库铵输注（NMBA）深度镇静，或仅在主治医师认为必要时用短时间间断NMBA输注进行轻度镇静。该试验因被认为是无意义的而提早终止。鉴于这些结果以及可能发表的其他RCT，我们进行了一次系统评价和荟萃分析的更新，以阐明NMBAs对ARDS成人患者重要结局的影响。该系统评价的结果将有助于为实践指南提供参考。方法本次审查遵循内部协议，并遵循系统审查和荟萃分析（PRISMA）报告指南的首选报告项目。资格标准符合条件的研究符合以下所有标准：（1）设计为平行组RCT；（2）研究对象为任何严重程度的成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；（3）与安慰剂相比，干预措施包括任何剂量或持续时间的连续NMBA输注，或不连续NMBA输注，但允许根据需要使用NMBA推注；（4）结果包括：28天死亡率，ICU医院出院（在90天时被截断）；长期结果（3个月时的生理功能；3个月时的生活质量；3个月时的认知功能）；ICU获得性无力；机械通气时间；无呼吸机天数（VFDs）；ICU或医院住院时间；气压伤（包括气胸、纵隔气肿、肺膨出或皮下气肿）；或通过使用氧分压与吸入氧气的比例（PO2/FiO2比例）测得的氧合变化。搜索策略我们更新了之前的搜索策略，并以电子方式搜索了MEDLINE、EMBASE（年10月至年7月）、Cochrane数据库和临床试验登记册。搜索策略可在电子补充材料（ESM）中找到。统计分析我们规定了一些预先计划的、先验的探索性分析，以评估整个研究中不同结果（如果有）的潜在原因。我们假设以下因素可能会带来更大益处的估计：偏倚风险高或不清楚（相对于低），基线时低氧血症更为严重（PO2/FiO，相对于至），针对对照组的深度镇静（相对于轻度镇静），根据个体研究确定的高PEEP策略（与低PEEP相比）、早期（插管后48小时内）开始NMBA输注（与晚期相比）、使用俯卧通气（与否）、NMBA输注持续时间（48hvs48h）以及ARDS的原因（脓*症与非脓*症相关ARDS）。当汇总分析中存在显著的统计差异性并通过亚组分析进行解释时，我们分别报告了亚组估计值作为主要结果。（未完待续）
浙大杭州市一重症