目标：俯卧位通气可改善氧合作用并降低患有严重急性呼吸窘迫综合征的患者的死亡率。但是，关于俯卧位能使哪些患者获得最大生存益处的证据有限。本文中，我们调查了俯卧位后氧合作用的改善是否与生存有关，目的在于确定在急性呼吸窘迫综合征患者中俯卧位能获得最大生存收益的患者。设计：回顾性队列研究。对象：年至年之间，医院ICU。患者：成年患者接受中度至重度急性呼吸窘迫综合征的俯卧位。测量和主要结果：主要结果是ICU和28天死亡率。总共包括位接受俯卧位的患者，其中45位（38.8％）是ICU幸存者。尽管ICU幸存者和非幸存者在第一次俯卧前的PaO2：FiO2比值没有差异，但ICU幸存者俯卧后的PaO2：FiO2比值高于非幸存者，组间差异显著（P0.）。PaO2：FiO2中百分比变化的接收器工作特性曲线下的面积基线和首次俯卧位后可预测ICU死亡率的8-12小时之间的比率为0.87（95％CI，0.80-0.94），最佳临界值为53.5％（敏感性为91.5％；特异性为73.3％）。俯卧反应者定义为PaO2：FiO2比增加大于或等于53.5％。在多元Cox回归分析中，俯卧反应者（危险比，0.11；95％CI，0.05-0.25），免疫功能低下的情况（危险比，2.15；95％CI，1.15-4.03）和顺序器官衰竭评估评分（危险比），1.16；95％CI，1.06-1.17）与28天死亡率显著相关。结论：ICU幸存者和非幸存者在首次俯卧位后的PaO2：FiO2比值显著不同。首次俯卧位后氧合的改善是中重度急性呼吸窘迫综合征患者生存的重要预测指标。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的死亡率很高，大多数ARDS患者需要机械通气以维持充足的氧合。目前，肺保护性通气，神经肌肉阻滞和俯卧位是已证明对ARDS患者具有生存益处的治疗干预措施。俯卧位在ARDS患者中的首次使用是在年，它是改善氧合作用的一种方法。先前的一些试验表明，氧合明显改善，但没有生存益处。通过招募重度ARDS患者，在严重急性呼吸窘迫综合征中的俯卧位试验（PROSEVA）证明了俯卧位的显著生存获益。此外，最近的一项荟萃分析报道，每天至少12个小时俯卧位通气，可以降低重度ARDS患者的死亡率。体外膜肺氧合（ECMO）的近期Bayesian分析，用于抢救严重ARDS试验中的急性肺损伤，最近的荟萃分析表明，静脉-静脉ECMO对于严重ARDS患者是有益的。最近的一项前瞻性多中心队列研究报告说，从插管到开始ECMO的较长时间是患者6个月死亡率的独立危险因素。因此，严重或难治性ARDS患者，如果在一次或两次俯卧治疗后没有临床显著改善，则应考虑使用静脉-静脉ECMO。然而，关于哪些患者能从俯卧姿势中获得最大的生存益处，目前证据有限。在此，我们研究了俯卧位后氧合的改善是否与存活率相关，并旨在确定哪些患者将从ARDS患者俯卧位获得最大的生存益处。
材料和方法
研究设计和患者
我们对年1月1日至年2月29日期间在医院（SeoulNationalUniversityHosPital）一家拥有张床医院（拥有12张成人ICU床位）的成人患者（年龄≥18岁）进行了回顾性队列研究。我们排除接受俯卧位少于12小时的患者。根据Berlin定义，对于进行机械通气并伴有中重度ARDS的患者（PaO2:FiO2比值?mmHg，呼气末正压≥5?cmH2O，Fio2≥0.6）考虑俯卧位，在PROSEVA试验中显示了存活益处。为了保护个人隐私，对匿名和非身份信息进行了分析。医院的机构审查委员会（IRB）放弃了书面知情同意的要求，并批准了这项研究。
研究结果和变量
主要转归为ICU和28天死亡率。动脉血气分析结果采集于第一次俯卧前（时间基线）、患者转向俯卧位后4小时内（时间P1）、俯卧位后4-8小时（时间P2）、俯卧位后8-12小时（时间P3）、俯卧位后12小时至俯卧位结束（时间P4），在患者恢复仰卧位后4小时内（时间S1）和恢复仰卧位后4-12小时内（时间S2）。关于研究结果和变量的更多详细信息见附录S1。
统计分析
类变量用频率和百分比表示，连续变量用sd表示平均值或用四分位间距（IQR）表示中值。用Studentt检验比较正态分布的定量变量，用Mann-WhitneyU检验比较非正态分布的定量变量。定性变量采用卡方检验进行比较。重复测量方差分析（ANOVA）用于比较从基线检查到第一次俯卧时PaO2:FiO2比值变化的差异。
结果
患者特征
研究期间，我们确定了例中重度ARDS患者，其中例接受俯卧位治疗。26名接受俯卧位少于12小时的患者被排除在研究之外（图1）。例患者中，45例在ICU中存活，28天死亡率为59.5%。第一次俯卧前患者的特征如表1所示。俯卧位患者平均年龄64±14岁，男性64.7%，平均体重指数23.8±3.5kg/m2，主要病因为肺炎（87.1%）。从第一次插管到第二次插管，平均存活时间（IQ）从第1次缩短到第二次插管时间（IQ为2.0）比第1次插管短6.0次。重症监护病房的非存活者更有可能免疫功能受损，并且在基线检查时有较高的急性生理学和慢性健康评估（APACHE）II评分。然而，查尔森共病指数、简化急性生理学评分（SAPS）II和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分在这些组之间没有差异。接受俯卧位治疗的患者中，超过一半的患者被诊断为实体瘤（37.9%）或血液系统恶性肿瘤（19.8%）。动脉血气分析、呼吸系统力学和呼吸机设置的结果在ICU幸存者和非幸存者之间没有显著差异，除了平台压力（表1）。在基线检查时，98.3%的患者接受了压力控制通气，其平均PaO2:FiO2比值为98±?30?mmhg。平均潮气量为7.0±1.3mL/kg预测体重。附录S2和表S1提供了未接受俯卧位患者特征的详细描述
俯卧位和辅助疗法
在第一次俯卧期间，95.7%的患者使用了神经肌肉阻滞，64.7%的患者使用了血管加压素，28.4%的患者使用了吸入性一氧化氮，14.7%的患者接受了肾脏替代治疗。这些百分比在ICU幸存者和非幸存者之间没有显著差异。第一次俯卧训练的平均持续时间为17.6小时（16.1–20.0小时），俯卧训练的中位数为每位患者2次，每次俯卧姿势的中位持续时间为17.8小时；这些值在两组之间没有显著差异（表2）。3名ICU非存活者（4.2%）和2名ICU幸存者（4.4%）在长时间俯卧位后接受ECMO治疗（P=0.）。
第一次俯卧通气的氧合反应
在ICU幸存者的45位患者中，PaO2：Fio2比值从基线时的平均96±31mmHg增加到P1时的±78mmHg，到P2时的±87mmHg，在时间P3达到±71mmHg（图2）。在时间P4（±73mmHg）观察到的结果与时间P3相似。患者恢复仰卧位后，PaO2：Fio2比在时间S1降至±68mmHg，然后在时间S2升高至±71mmHg。在ICU非幸存者的71名患者中，PaO2：Fio2比率从基线的平均值98±30mmHg增加到时间P1的±47mmHg：从时间P1到时间P2（±51mmHg）和时间P3（±47mmHg）没有显著变化，然后在时间P4增加到±63mmHg。患者恢复仰卧位后，PaO2：FiO2比值在时间A1降至±51mmHg，然后在时间A2则无明显变化（±50mmHg）。
PaO2:FiO2比值变化百分率的预测值
在第一次俯卧期间，基线和不同时间点PaO2:FiO2比值变化百分比的AUROC值均显著（P0.）。基线和P3时间之间PaO2:FiO2比率百分比变化的ROC曲线分析表明，AUROC为0.87（95%CI，0.80-0.94）时，ICU死亡率的预测准确率最高（表S3和图S1)。PaO2:FiO2比值变化的最佳临界值为53.5%，敏感性和特异性分别为91.5%和73.3%。“俯卧反应者”是指从基线检查到P3时间，PaO2:FiO2比值大于或等于53.5%的患者。ROC曲线分析从基线到S2时间的PaO2:FiO2比率变化百分比是ICU死亡率的一个重要预测因子，AUROC为0.81（95%CI,0.74-0.89）。PaO2:FiO2比值变化的最佳临界值为10.4%，其敏感性和特异性分别为66.2%和86.7%。关于VE:PaCO2比值变化百分比的预测值以及基线时俯卧有反应组或无反应组患者的特征的详细说明见附录S3和表S4。
患者预后和死亡率预测因素
随访28天，死亡69例（59.5%）。77例PaO2:FiO2比值从基线到P3时间的百分比变化小于53.5%（定义为“俯卧无反应者”），其28天死亡率高于俯卧应答者（80.5%对17.9%；对数秩检验P0.）（图3）。根据从基线检查到P3时间的PaO2:FiO2比率变化百分比，将患者分为四分位数（Qs）（范围：Q1，0.7；Q2，0.7–32.5；Q3，32.5–77.5；Q4，77.5%）。趋势对数秩检验显示PaO2:FiO2比值增加的患者的生存期显著延长（P0.）（图S2).91名患者28天死亡率高于PaCO2应答者（65.9%对36.0%；对数秩检验P=0.）（图3）。
我们进一步评估了患者变量与28天死亡率之间的关系（表S5.单变量Cox分析发现11个变量的P值小于或等于0.10。俯卧应答者（HR，0.11；95%CI，0.05-0.25），PaCO2应答者（HR，0.39；95%CI，0.19–0.78），免疫妥协条件（HR，2.55；95%CI，1.39–4.67），55；95%CI，1.39–4.67），APACHEII（HR，1.07；95%CI，1.02–1.12），APACHEII（HR，1.07；95%CI，1.00–1.12），SAPSII（HR，1.03；95%CI，1.00–1.05），SOFA评分（HR，1.16；95%CI，CI，1.06–1.26），Charlson共病共病指数（HR，1.08；95%95%95%CI，1.00–1.17），平台压力（HR，1.07；95%CI，1.02-1.13）和肾脏替代疗法（HR，2.11；95%CI，1.15-3.87）是28天死亡率的重要预后因素。在多变量Cox分析中，俯卧应答者（HR，0.11；95%CI，0.05-0.25）、免疫功能低下状态（HR，2.15；95%CI，1.15-4.03）和SOFA评分（HR，1.16；95%CI，1.06-1.27）与28天死亡率显著相关，而其他协变量则不显著。
讨论
本研究首先根据Berlin对重度ARDS患者进行分类，为其与死亡率之间的相关性提供了初步的证据。本研究的主要发现如下，第一次俯卧位后的PaO2:FiO2比值在ICU幸存者和非幸存者之间存在显著差异。在第一次俯卧治疗期间，与基线相比PaO2:FiO2比率的百分比变化是ICU死亡率的一个重要预测因素。即使控制了其他预后变量，对俯卧位有反应的患者的生存期比无反应的患者长。尽管先前的研究报告了接受俯卧位治疗的ARDS患者的氧合和生存率有显著改善，但氧合改善与存活率之间没有关联。在本研究中，ICU幸存者和非幸存者俯卧位后PaO2:FiO2比值增加。重复测量的方差分析结果显示，PaO2:FiO2比值在组间差异以及时间和组间的交互作用方面具有显著性，这意味着幸存者比非幸存者更有可能对俯卧通气作出反应。先前的研究将“俯卧反应者”定义为：与基线相比，PaO2:FiO2比值增加20mmHg，但没有显示出与存活率相关。此外，这些研究表明，关于PaCO2应答者与生存率之间的关系，存在矛盾的证据。以前对“PaCO2应答者”的定义没有考虑VE，它与PaCO2水平呈负相关。因此，我们使用ROC曲线分析来选择从基线到第一次卧床期间PaO2:FiO2比率和VE:PaCO2比率变化百分比的最佳临界值，以预测ICU死亡率。我们的结果表明，在P3时PaO2:FiO2比率的百分比变化的最佳阈值为53.5%，S2时为10.4，P3时VE:PaCO2比率为41.7%。根据我们对“俯卧应答者”和“PaCO2应答者”的新定义，多变量Cox分析表明，即使控制了其他预后变量，俯卧应答者也与28天死亡率相关。然而，PaCO2应答者与28天死亡率无显著相关性。
有几个因素可以解释为什么我们的结果与以前的研究结果不同。与PROSEVA试验相比，我们研究中的患者年龄较大（64±14岁vs58±16岁），SAPSII（66±12vs45±15）和SOFA（12.4±3.1vs9.6±3.2），免疫功能低下（69%比13.5%）和癌症合并症（58%比10%），表明我们的研究包括更严重的患者。此外，我们的患者的呼吸系统顺应性低于PROSEVA试验中的患者（24±?10vs36±?23cmH2O）。进一步的大型前瞻性观察研究有必要证实我们的结果。
在俯卧通气期间，胸壁的顺应性通常最初降低，然后随着时间的推移逐渐增加。如果背侧复张克服了腹侧放松，胸壁顺应性的降低可以得到补偿，从而导致肺顺应性的增加。在本研究中，将患者转为俯卧位会导致幸存者和非幸存者呼吸系统顺应性的初始下降。在第一个俯卧姿势期间，非幸存者的呼吸系统顺应性随时间逐渐降低，但在幸存者中逐渐增加。最近的一项研究表明，在ECMO过程中较高的潮气量和较低的驾驶压力都与较好的生存率相关，这表明呼吸系统顺应性的改善有助于肺功能的恢复。因此，这些发现表明，俯卧位时呼吸系统顺应性的改善可能有助于延长接受俯卧通气的患者的生存期。对于接受俯卧位治疗ARDS患者的生存率预测因子的数据有限。我们的研究表明，俯卧反应、免疫低下状态和SOFA评分与28天死亡率显著相关。在71名ICU非存活患者中，65名患者（91.5%）在P3时对俯卧姿势没有反应，因此，根据我们确定的最佳临界值，只有少数非存活患者被遗漏。在77名俯卧无反应者中，47名患者的PaO2:FiO2比值变化百分比低于S2时的最佳临界值，其中44名患者（93.6%）在ICU住院期间死亡。我们的研究结果表明，对于俯卧通气无反应的患者，应考虑进行其他抢救治疗，如早期应用ECMO，尤其是那些回到仰卧位后对俯卧位没有持续反应的患者。
我们的研究有几个局限性。首先，鉴于这项研究的回顾性，一些缺失或不充分的数据可能影响了结果。第二，这项研究是在一个单一的医疗中心进行的，患者数量有限。此外，超过一半的病人被诊断为恶性肿瘤。因此，我们的结果不医院。第三，是否应用俯卧位由我们中心的主治医师决定。然而，大多数持续PaO2:FiO2比值小于mmHg且无禁忌症的患者接受俯卧位。
结论
我们发现ICU幸存者和非幸存者在第一次俯卧通气后的PaO2:FiO2比率有显著差异。首次俯卧位后氧合功能的改善是中重度ARDS患者生存率的重要预测因子。
---CritCareMed.Dec;48(12):-.doi:10.7/CCM..
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