ECMO成功救治重症急性敌草快合并草铵膦中*一例
翻译：吕敏，编辑：王玉康
摘要
理由：由于缺乏解*剂或有效的治疗，重症急性敌草快合并草铵膦*患者往往在数小时内死亡。体外膜肺氧合(ECMO)作为一种人工心肺支持系统，可用于可逆性肺病理性损害的支持治疗。然而，据我们所知，ECMO在急性敌草快联合草铵膦中*患者中的应用尚未见报道。
患者信息：一例40岁男性因摄入约mL敌草快(20g/mL)和mL草铵膦(41g/mL)后转入ICU，立即并发室颤、呼吸衰竭、肾功能衰竭和多器官衰竭。
诊断：根据明确的食物摄入史，诊断为敌草快合并草铵膦中*，符合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的诊断标准。
干预：予以VV-ECMO支持治疗。
结局：患者于入院第46天后转出ICU，入院第67天后顺利出院，中*2个月后CT检查未见明显肺纤维化。
经验教训：ECMO可能是急性敌草快合并草铵膦中*并发重度ARDS患者常规治疗失败后的一种有效的治疗方法。
缩写：ARDS=急性呼吸窘迫综合征，ECMO=体外膜氧合，ICU=重症监护病房，MODS=多器官功能障碍综合征。
关键词：病例报告，敌草快，草铵膦，中*，ECMO
引言
敌草快和草铵膦是广泛使用的除草剂。随着百草枯在我国禁售禁用的推广，敌草快在农业生产市场的应用越来越广泛，敌草快中*病例也逐渐增多。摄入敌草快和除草剂会导致严重且致命性的中*反应，由于缺乏特效解*剂，中*导致的呼吸衰竭、肾功能衰竭、低血压和多器官功能障碍综合征(MODS)与预后不良密切相关。体外膜肺氧合(ECMO)作为一种能够为肺提供短期机械支持的技术，可降低重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的死亡率。然而，ECMO在治疗敌草快合并草铵膦中*方面没有先例可循。我们在此报告一例ECMO支持治疗成功救治一位敌草快合并草铵膦中*成年男性的病例。
病例报告
年8月，一名40岁男子因故意摄入约mL敌草快(20g/mL)和mL草铵膦(41g/mL)被送到急诊室，既往有抑郁症病史。入院前3小时，患者家属发现患者呼之不应，周围有呕吐物，立即送至我院急诊科，予以蒙脱石散洗胃和气管插管，并转至ICU。转入ICU时心电图提示心室颤动，经过20min的心肺复苏和除颤，患者的心律恢复正常。40min后室颤再发，予以上述相同的治疗直至复律。查体：昏迷，GCS评分7分，T为38.6℃，HR为68次/min(bpm)，BP为/76mmHg(去甲肾上腺素10ug/min维持)，R为44次/min(bpm)；气管插管辅助通气：血氧饱和度约为90%(BIPAP模式，PC为20cmH20，PEEP为10cmH20，FiO2为%)；口腔和气管出血，双肺听诊可闻及明显湿啰音，腹膨隆。
数小时内，呼吸机辅助通气的状态下患者氧饱和度降至85%，同时出现进行性少尿。实验室检查提示严重缺氧及肝、肾功能损害(表1)，床边胸片示双肺多发渗出(图1)。
心肺复苏成功后，予以复苏液维持血压，肺保护性通气维持氧合、排*、抗氧化及抗纤维化等治疗。然而第2天患者的氧合指数较前仍有下降，PO2/FiO2小于，立即予以VV-ECMO支持治疗，小时后成功撤机，住院后第9天停止机械通气并拔除气管插管。入院后立即行连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，但其肾功能恢复缓慢。患者于入院后第41天脱离CVVH治疗，第46天转折转入肾内科病房。第68天患者出院。出院5天后复查胸部CT未见明显病变。
讨论
敌草快和草铵膦是世界上第二、三大除草剂，主要用于农业除草。市面上销售的敌草快主要为20%的水溶液，对人体的致死剂量约为6~12g。高龄(40岁)、大剂量摄入(ml)、肌酐水平升高、酸中*、高钾血症、心动过速和呼吸衰竭(需气管插管)是草铵膦中*的致命危险因素。文献中报道的敌草快合并草铵膦中*病例比百草枯要少，但敌草快和草铵膦中*死亡率很高，临床医生仍需更加重视。
敌草快的主要*性机制与其氧化还原循环、诱导活性氧和活性氮生成、氧化应激和细胞死亡有关。草铵膦中*的确切机制尚不清楚，表面活性剂被认为是草铵膦最主要的*性物质。已有研究表明，表面活性剂能抑制亚磷酸的氧化，破坏线粒体、细胞膜、DNA和蛋白质合成等细胞成分。敌草快合并草铵膦中*可加重肺和肾脏等重要脏器的损害。
敌草快合并草铵膦中*可引起包括水肿、出血在内的严重黏膜损伤，其造成的中枢神经系统症状包括昏迷、癫痫发作和出血等，在某些情况下也可能发生休克和恶性心律失常，并发症的发生与剂量有关。肾脏是其主要靶器官，主要病理改变为肾小管坏死，肾*性和肺*性似乎是导致死亡的原因。呼吸系统症状包括支气管肺炎和肺水肿，在严重的情况下需要机械通气治疗。急性肺损伤早期常伴有严重的肺水肿等吸入性损伤，可加重低氧血症，危及患者生命。在本病例中，患者不仅因*素损伤，还因为严重的误吸而出现重症ARDS。
敌草快和草铵膦均没有特效解*剂，全身*性的主要治疗方法是清除*素和积极的器官支持治疗，包括给予抑制敌草快介导的酶反应活性的抑制剂或低分子量抗氧化剂。其他治疗措施包括减少*素的吸收及促进排泄。然而对于重度ARDS和MODS患者，常规的肺保护性通气和器官功能支持治疗并不能改善患者的临床病情。
近年来，ECMO作为一种挽救生命的治疗手段，在临床实践中得到了广泛的应用。ECMO是治疗重度呼吸衰竭的有效方法，可预防晚期呼吸机相关性肺损伤。改善患者严重缺氧的状况，可以避免更严重的缺氧损伤和继发性损害，从而防止病情进一步加重。然而我们对ECMO治疗敌草快和草铵膦中*的作用仍缺乏经验，相关病例报告较少。据报道，ECMO对草铵膦中*并发心血管和呼吸系统损害的患者是有效的。
ECMO治疗急性百草枯中*可作为肺移植的过渡性支持治疗，考虑到肺纤维化可能发生在晚期，而且这个过程不可逆转，所以也有临床医生质疑ECMO的作用。虽然敌草快的发病机制与百草枯相似，但敌草快中*患者的临床症状及晚期变化与百草枯中*患者仍有差异，肺纤维化发生率明显低于百草枯中*患者，甚至有报道称，敌草快中*患者不会发生肺纤维化。
在本病例中，在ECMO治疗的早期，患者的重度低氧血症得到改善，进一步减少了严重缺氧引起的全身器官损害。患者于入院后第68天顺利出院，出院后复查胸部CT未见明显肺纤维化改变(图2)。
综上所述，我们报道了第一例使用ECMO成功救治重症急性敌草快合并草铵膦中*的病例。该病例表明ECMO可能是重症急性敌草快合并草铵膦中*并发重度ARDS患者常规治疗失败后的一种有效的治疗方法。
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