气体交换
肺是通气、换气的场所，它有3亿个肺泡、70m2的肺泡表面积、m2的毛细血管表面积，肺组织低压低阻高容量，1分钟可以有7L空气出入和5L血流出入，1cmH2O的压力可以是肺组织膨胀ml。图1肺简易图气体交换有两个指标，一个是氧分压（PaO2），一个是二氧化碳分压（PaCO2）。图2PaO2和PaCO2PaCO2=0.*[CO2产生量（用VCO2表示）/肺泡通气量（用Va表示）]。肺泡通气量=分钟通气量-死腔通气量=（潮气量-死腔量）*呼吸频率。健康人每分钟产生CO2约ml，PaCO2能够反映肺通气，具体见下。图3PaCO2升高和降低情况PaO2受到环境、肺泡通气量、肺泡气体交换三个因素影响，在其他不变的情况下，吸入氧浓度越高，PaO2越高。图4PaO2影响因素而肺泡气体交换受3个因素影响，具体见下。1.通气血流比例。2.弥散功能（CO2弥散较氧气更容易，单纯的弥散功能障碍对PaO2影响不大）。3.静脉分流（见于肺不张、急性呼吸窘迫综合征）。AaDO2（肺泡PaO2和动脉PaO2差）=(-47)*0.21-(PaCO2/0.8)，如果数值＞15提示肺泡气体交换障碍。其分析思路见下。图5肺泡PaO2指导的分析气体交换阅读顺序1.通过PCO2判断通气，决定是哪一类型呼吸衰竭；2.通过PaO2判断有无低氧血症；3.通过AaDO2判断有无气体交换障碍；4.诊断呼吸衰竭。呼吸衰竭标准：吸氧下氧合指数＜；未吸氧下PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2升高（50mmHg）。2酸碱平衡
正常血液pH是7.35~7.45，pH＜7.35为酸中*，pH＞7.45为碱中*，pH在7.35~7.45之间，患者可以是正常，也可以是异常但完全代偿，其代偿关系见下。图6酸碱失衡四大类型关系图HCO3-和PaCO2的平衡决定了pH值。肺调节PaCO2，肾脏调节HCO3-，两者间的平衡维持酸碱平衡，出现平衡失常会有代偿性变化，但代偿有一定的局限。可以通过六步分析法来看待血气分析的酸碱平衡问题。第一步：评估酸碱平衡首先要计算血气是否可用。可以通过H+推测pH，与血气中的pH对比，然后判定血气是否可用。H+=24*（PaCO2/HCO3-）。图7血气数据一致性判定第二步：判定为酸中*还是碱中*。图8pH判断酸碱性第三步：结合病因，判定原发失衡是什么。原发变化决定pH变化，pH＜3.5表明存在呼吸性酸中*或者代谢性酸中*；pH＞4.5存在呼吸性碱中*或代谢性碱中*。第四步：判定代偿情况。如果代偿变化在代偿范围内，则为单纯性变化；如果不在，则存在混合变化。图9酸碱失衡代偿公式第五步：计算阴离子间隙。阴离子间隙（AG）=Na+-（Cl-+HCO3-），正常值为8~16，AG≥20则考虑存在高AG代谢性酸中*。另外，低蛋白血症会影响AG数值，白蛋白每下降10g/L，AG正常值下降2.5mmol/L。第六步：计算△AG。△AG=测量的AG-12，然后计算预计HCO3-=（△AG+测量HCO3-）。预计HCO3-＜22，则存在代谢性酸中*；HCO3-＞26则存在代谢性碱中*。下面我们来举个例子练一练~图10练习血气分析同时还可以监测乳酸情况，如果乳酸＞2mmol/L，提示乳酸升高（高乳酸血症），可分为三型，也就是A型、B型、C型。图11乳酸血症分型碳酸氢钠不建议用于乳酸酸中*（会增加细胞内酸中*风险），对于AG正常的代酸患者使用碳酸氢钠较为安全。3电解质
血气分析可以监测电解质情况，包括钠、钾、氯、钙。图12血气分析电解质低钠血症指的是血钠＜mmol/L，病因多种多样。根据血浆渗透压，可以将低钠血症分低渗性、高渗性、等渗性。低渗性低钠血症是真正的低钠血症。对于低渗性低钠血症患者，需要评估其血容量，依据血容量将其分为等容量、高容量、低容量。图13低钠血症诊断思路图14低钠血症治疗思路高钠血症指的是血钠＞mmol/L，可以引起中枢神经系统和肌肉系统改变，意识水平能够反应血钠的严重程度。病因1.水摄入不足。2.尿崩症（又分为肾性尿崩和中枢性尿崩）。3.肾性或肾外性丢失低渗液体。4.钠摄入过多。如果高钠血症持续时间不超过数小时，可以迅速降低血钠；如果高钠血症持续时间较长，应当谨慎降低血钠，速度应当≤1mmol/（L·h）。图15高钠血症诊断思路图16高钠血症治疗思路低钾血症指的是血钾＜3.5mmol/L，高钾血症指的是血钾＞4.5mmol/L。高钾血症需要紧急处理：
1.葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注30~60s。2.高糖胰岛素静滴（50%GSml+10uRI10min）；3.碳酸氢钠（ml，10min）。4.呋塞米（40mg，iv）。5.透析。图17低钙血症图18高钙血症4其他
血气分析中还可以监测血糖情况。图19不同血糖水平的处理来源：慢慢学重症
排版：于丽水
校对：仇俊鑫
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