好险！
专家简介病例指导：田佳
医学博士、副教授；
医院重症医学中心副主任；
海南省重症医学质控中心副主任；
医院负压病房治疗组长；
海南省抗击新冠肺炎先进个人海南省高层次人才；
重症医学专科医师培训导师；
海南省医学会重症医学专委会常务委员；
海南省医师协会重症医学专委会委员；
海南省医学会肠内与肠外营养专委会委员。
病例汇报：雷振林
医学硕士，医院重症医学科住院医师
●基本信息符XX，男性，24岁，因“反复发热20天余，意识不清1天”入院。●现病史1个月前因外伤致“双侧额叶、右侧颞叶、左侧顶叶多发脑挫伤，蛛网膜下腔出血”于外院住院，在全麻下行“右颞顶部+左额开颅血肿清除术+去骨板减压术”，术后转神外ICU监护治疗，患者术后处于浅昏迷状态，并行气管切开术。20天前患者住院过程中开始出现反复发热，最高体温41℃，伴寒战、气促、全身抽搐，予抗感染治疗效果不佳。1天前患者仍有发热，伴气促加重，意识不清、四肢抽搐，予气管切开接呼吸机辅助呼吸后，转我院重症医学科。●既往史、个人史既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无传染病病史，无输血史，无药物过敏史。●体格检查体温（腋温）41.2℃、心率次/分、呼吸频率45次/分、血压60/40mmHg、SpO%。SOFA评分12分。昏迷状态，头部手术伤口愈合一般，双侧瞳孔不等大，左侧直径5.0mm，右侧直径4.0mm，对光反射消失。气管切开状态，双侧肺呼吸音粗，可闻及大量的痰鸣音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。四肢肌力检查不配合，肌张力增高，生理反射正常，病理反射未引出。●辅助检查（急诊科）动脉血气分析（有创呼吸机辅助呼吸FiO%）：PH7.、氧分压79.6mmHg、二氧化碳分压28.8mmHg、实际碳酸氢根24.4mmol/L、剩余碱3.0mmol/L、乳酸3.3mmol/L、氧合指数79mmHg。血常规：凝血功能：
生化：
降钙素原：0.66ng/mL，N末端脑钠肽（NT-ProBNP）：ng/L。床边胸片（图1）：双肺野散在多发渗出性病变。图1：入院床边胸片
●入院诊断
外伤（颅脑挫伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑疝、脑积水）；脓*症（考虑颅内感染、肺部感染，高度怀疑血流感染）；多器官功能衰竭（分布性休克、急性呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍、继发性癫痫、内环境紊乱）。诊疗经过D1
初步治疗方案
留取血培养、痰培养、脑脊液常规、（外周血、脑脊液）宏基因组病原检测（mNGS）等病原检测。
原发病：甘露醇脱水降颅内压（mLq8h），腰大池持续引流；
抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠3gq8h静滴；
抗休克：限制性液体复苏，去甲肾上腺素升压；
ARDS：充分镇痛镇静（瑞芬太尼、咪达唑仑，RASS4分），采取肺保护性通气策略：（FiO%，潮气量6mL/kg，PEEP16cmH2O）；
神经外科专科会诊协助诊疗。
D2
相关辅助检查结果
尿常规：蛋白（+）、潜血（+-）、红细胞计数（RBC）53/μL。
器官功能：谷草转氨酶（AST）U/L、磷酸肌酸激酶（CK）.3U/L、乳酸脱氢酶（LDH）.2U/L。
脑脊液常规：红细胞计数（RBC）1.9*/L、白细胞计数（WBC）87*/L。
G试验24.5pg/mL。
调整治疗方案：停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，改用：美罗培南2.0givdripq8h，利奈唑胺0.6givdripq12h。
D5
宏基因组病原检测（mNGS）
血标本：dsDNA（+）、G+葡萄球菌属、G-食酸菌数、G+痤疮丙酸杆菌、G-莫拉*属；
脑脊液标本：G-假单胞菌属、G+葡萄球菌属、G+痤疮丙酸杆菌。
外周血培养提示溶血性葡萄球菌：为多重耐药菌，对克林霉素、万古霉素、利奈唑胺等药物敏感。
痰培养提示铜绿假单胞菌：对美罗培南、左氧氟沙星等药物敏感。
修正诊断：颅内感染、溶血葡萄球菌败血症。
胸部CT（图2）：双肺多发各叶多发斑片状渗出性改变。
图2：胸部CT
呼吸机指标：容控模式（体重约60kg）（吸入氧浓度90%→80%，呼吸频率20次/分）、潮气量mL，PEEP16cmH2O→14cmH2O；气道峰压28cmH2O-30cmH2O。
患者存在ARDS，在ARDS发病过程中，中性粒细胞（PMN）及其释放的弹性蛋白酶（NE）起关键作用，NE降解弹性蛋白、胶原蛋白、纤维连结蛋白等及肺泡表面活性物质（PS）；活性氧引起脂质过氧化，损伤细胞膜。西维来司钠能明显抑制NE的活性，为拮抗性抑制作用，从而改善伴有全身性炎症反应综合征（SIRS）的急性肺损伤（ALI）。
处理：加用西维来司钠（0.2mg/kg/h微量泵）静脉注射。
D15
脑脊液细菌培养：鲍曼不动杆菌（MDR-AB）为多重耐药菌，对替加环素、米诺环素、多粘菌素敏感，对头孢哌酮舒巴坦中介。
调整治疗方案：停用美罗培南、利奈唑胺，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠（3givdripq8h）、替加环素（50mgivdripq12h）、多粘菌素B（50mgivdripq12h）、多粘菌素B（5mg/mL，鞘内注射qd*3天改为qod，2W）。
呼吸机指标：容控模式（体重约60kg）（吸入氧浓度80%→50%，呼吸频率18次/分）、潮气量mL，PEEP14cmH2O→8cmH2O；气道峰压15cmH2O-20cmH2O。
D16
全麻下行左额脑室钻孔外引流术，脑室引流持续开放。
继续头孢哌酮钠舒巴坦钠、替加环素、多粘菌素B、西维来司钠治疗。
D21
脑脊液培养：鲍曼不动杆菌，多重耐药菌。G试验.5pg/mL。
调整治疗方案：考虑替加环素血脑屏障透过率低，停用替加环素。加用氟康唑（mgqdivdrip），继续头孢哌酮钠舒巴坦钠、多粘菌素B（静脉+鞘内注射）。
D33
复查胸部CT（图3）：双肺各叶渗出性病变较前减少。
图3胸部CT
呼吸机指标：容控模式（体重约60kg）（吸入氧浓度45%，自主呼吸频率18-20次/分）、潮气量mL，PEEP5cmH2O，气道峰压15cmH2O。
处理：予停镇痛镇静药物，停呼吸机支持，改气管套管内吸氧3L/min。
D34
患者呼吸平顺，生命体征稳定，转神经外科普通病房继续治疗。
小结与思考
??病例总结：
脓*症感染所致的MODS。
全身炎症反应所致的ARDS是突出矛盾。
针对ARDS患者，西维来司他钠有减轻炎症反应、有效改善肺组织损伤的作用。
研判病原微生物是治疗脓*症的关键。
??病例思考：
思考1：对于脓*血症、从哪些方面考虑应用抗感染药物治疗？
回答：起始经验性广谱抗生素充分治疗；获得可靠的培养及药敏后，换用有针对性的窄谱抗菌药物。
思考2：患者应用西维来司他钠持续10天，如何评价西维来司他钠在临床中的疗效？
回答：患者炎症指标较前下降，动态观察肺部渗出逐渐吸收，氧合指数逐渐改善，呼吸机支持力度逐渐下调。
思考3：该患者预后如何？
回答：经在ICU综合治疗34天后，生命体征稳定，气管套管内吸氧，转神经外科普通病房治疗，最后好转出院。
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