作者：申婕，赵明一，曾志辉，何微，陈淳媛。
医院
摘自《中南大学学报》年第2期
病史
患儿，男，31d，因“反复呛奶1个多月，咳嗽2d，发热半天”入院。
患儿系第3胎2产，足月儿，出生体重3.0kg，经阴道分娩，出生时无窒息，母孕期无特殊疾病情况，生后混合喂养。
出生后因呛奶于外院确诊为“新生儿肺炎、新生儿高胆红素血症、新生儿脑损伤、卵圆孔未闭、肺动脉高压、中位心、右侧隐睾”，行“哌拉西林舒巴坦”抗感染等对症治疗后出院，出院后仍有呛奶。后因反复呛奶、咳嗽再次收入我科。
家族中未见特殊遗传病史，其8岁同母异父的哥哥发育未见异常。
入院查体
体重3.02kg，头围34cm。生长发育落后于同龄小儿，营养不良面貌。神志清楚，精神欠佳，面色欠红润。全身皮肤无皮疹，巩膜无*染，发际线低，眉尾连至鬓角，颜面部及背部可见毳毛，眉毛呈拱形，上睑下垂，突眼，鼻翼下方有小柱突出的鼻尖，宽鼻梁，喙鼻，弓形腭，有非典型微笑（“做*脸”状），低耳，头颅偏小，无畸形和肿块（图1）。
前囟未闭（3.5cm×2.5cm），张力正常，后囟已闭，颅缝已闭，完全不能竖头，无眼神交流，眼睑无水肿，结膜无充血。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率min-1，律齐无杂音。肝脾肋下2cm可触及，质中，边钝，无结节。右侧阴囊空虚，左侧阴囊内可扪及睾丸。右侧腹股沟可见一核桃大小的包块，哭吵时加剧，安静可回纳，骶尾部可见绿豆大小的凹陷，未见明显窦道。脊柱无侧弯，指趾异常粗大，四肢活动正常，生理反射存在，四肢肌张力可，未引出病理征。
辅助检查
心脏超声示中位心，动脉导管未闭，卵圆孔未闭，三尖瓣轻度返流，肺高压。
头颅B超示双侧脑室旁白质回声增强I度。
泌尿+阴囊B超示右侧睾丸下降不全，左侧睾丸鞘膜腔少量积液，右肾轻微积水。
胸部X线片示双肺纹理增多紊乱，中内带夹杂斑片状、片状模糊，提示肺炎。
肺部CT+血管造影示部分肺组织实变，考虑支气管肺炎；
主动脉弓与上腔静脉间可疑异常交通支。
支气管镜检示支气管内膜炎症，喉软化。
肺泡灌洗液可见大的、泡沫状的巨噬细胞，PAS（+）。
（尿）人巨细胞病*DNA1.37×10^5拷贝/mL，
（血）人巨细胞病*DNA2.40×10^4拷贝/mL，
（肺泡灌洗液）人巨细胞病*DNA1.31×10^7拷贝/mL。
血常规、肝肾功能、降钙素原等提示患儿存在感染，脑脊液生化及常规未见明显异常，可排除颅内感染。
其余检查未见明显异常。
诊疗过程
患儿住院期间予以抗感染、预防真菌感染、利尿、反复纤维支气管镜灌洗、调节免疫等对症支持治疗。患儿病情稳定，但仍存在反复呛奶、喂养困难的症状，家长放弃治疗，遂予以出院。出院1年后进行随访，患儿存在语音延迟、生长迟缓等情况，只能发出单音节，行走尚不稳定，发育比同龄儿童缓慢。根据患儿的临床特征，考虑Rubinstein-Taybi综合征可能性大。
基因检测
经我院医学伦理委员会批准，并与患儿家属沟通、签署知情同意书后，抽取患儿及其父母静脉血3mL置于EDTA抗凝管，送北京康旭医学检验所行全外显子及DNA拷贝数变化（CNV）基因检查。
采用二代基因测序技术，发现与临床表型相关的高度可疑变异1个，较为可疑变异1个，分别为CREBBP基因和ITGA3基因；再用Sanger测序技术对患儿及父母的CREBBP基因、ITGA3基因突变进行验证，对测序发现的突变在人类基因突变数据库（HGMD）专业版数据库及PubMed数据库中进行比对查阅，发现患儿CREBBP基因c.CT（编码区第号核苷酸由C变为T）的杂合核苷酸变异，该变异导致编译第号氨基酸Arg的密码子变为终止密码子（p.ArgTer），从而使肽链合成提前终止，为无义变异。该变异可能导致蛋白质功能受到影响。受检者父母该位点均未见异常（图2A），故该变异为新生突变。该变异可导致Rubinstein-Taybi综合征，为常染色体显性遗传方式，杂合变异可能导致发病。
此外，在患儿ITGA3基因中发现c.CG（编码区第号核苷酸由C变为G）的杂合核苷酸变异，该变异导致编译第号氨基酸Pro的密码子变为Arg（p.ProArg），为错义变异。该变异可能导致蛋白质功能受到影响。其父该位点为杂合子，其母该位点未见异常（图2B）。
最终诊断
Rubinstein-Taybi综合征（RSTS）
讨论
RSTS患儿的产前发育往往是正常的，出生时达到或接近正常的生长参数，出生后开始逐渐出现一系列具有独特临床特征的多系统临床表现：典型的面部特征（%）、小头畸形（35%~94%）、宽拇指/巨趾（96%），骨龄延迟（94%）、生长迟缓（21%）、语音延迟（90%）、脑电图异常（55%~66%）、智力障碍（接近%）、隐睾（78%~%）、反复呼吸道感染（75%）、肾脏畸形（52%）、先天性心脏缺陷（24%~38%）等。其他可能合并的症状还包括便秘（40%~74%）、胃食管反流（68%）、牙齿异常（73%）、癫痫发作（25%）、视力异常（50%）、瘢痕瘤（24%）、耳聋（24%）等。
其中典型的颅面畸形表现为：前发际线低、眉毛呈拱形/粗糙状、向下倾斜的睑裂、上睑下垂、内眦赘皮、斜视、突眼、鼻翼下方有小柱突出的鼻尖、宽鼻梁、喙鼻、弓形腭、小颌畸形、牙齿错位及尖爪、牙釉质发育不全、上唇短、“做*脸”状笑容、低耳朵。对RSTS患者的早期临床诊断，应注重检查是否存在向下倾斜的睑裂、宽鼻梁、喙鼻、宽拇指/巨趾、肌张力低下、反复感染、胃食管反流等症状。此外，RSTS患者的良恶性肿瘤发病风险较高，以脑膜瘤、毛细血管瘤、成神经管细胞瘤多见。
尽管患儿在胎儿时期的发育通常被认为是正常的，但对46名RSTS患者的研究指出大约38%的患者存在胎儿宫内发育迟缓。绝大多数患者可长至成年，预期寿命一般正常。随着年龄的增长，RSTS患者的某些特征变得更加明显或恶化，尤其是颅面畸形、生长延迟及行为和精神问题。根据RSTS患者的生长图表，患者的青春期肥胖问题显著，且缺少青春期突增而导致身材矮小，成年男性平均身高为cm，成年女性平均身高为cm。患者的平均智商为51，部分患儿的智商会随着年龄的增长进一步倒退，几乎所有患者都有不同程度的认知障碍。患者行为/神经系统缺陷的发生率也高于正常人，包括情绪波动、强迫症、孤独症、注意力缺陷、运动刻板症、协调性差、癫痫发作等。
最新的医疗指南建议对患者定期进行医疗评估，在患儿6~30个月内，每隔6个月进行一次，3岁以后和青少年时期每年进行一次，以听力、视力、骨骼和牙齿为重点，同时辅以神经、精神、心血管、皮肤及内分泌系统评估，以及脑和脊髓磁共振、肾脏超声检查和遗传咨询。青春期后还建议添加压力测试。
本例患儿有特殊面容（发际线低，眉尾连至鬓角，颜面部及背部可见毳毛，眉毛呈拱形，上睑下垂，突眼，鼻翼下方有小柱突出的鼻尖，宽鼻梁，喙鼻，弓形腭，“做*脸”状微笑，低耳），同时还有指趾异常粗大，头颅偏小，生长发育缓慢，隐睾，先天性心脏缺陷（中位心，动脉导管未闭，卵圆孔未闭，三尖瓣轻度返流，肺高压），反复呼吸道感染等临床表现，与RSTS吻合，故临床诊断疑似RSTS。同时患儿还伴有RSTS少见的临床表型，即腹股沟斜疝，目前相关报道仅有3例。
患儿ITGA3基因存在杂合突变。该变异的致病性尚未见文献报道。ITGA3基因是间质性肺病、肾病综合征和先天性大疱性表皮松解症（ILNEB）的致病基因，为常染色体隐性遗传方式，单一杂合变异不会导致发病。其特征为皮肤、肺、肾的基底膜异常，主要临床特征是间质性肺病、新生儿呼吸窘迫综合征、先天性肾病综合征、皮肤脆弱、表皮下发疱、指甲营养不良、头发稀疏等。该病为常染色体隐性遗传，对于该类遗传方式，单一杂合变异不会导致发病。迄今为止，国内外仅有几例报道，且都为纯合子ITGA3突变。结合患者临床表现，虽然有肺间质病变，但未出现其余特征性临床症状，因此考虑合并ILNEB综合征的可能性小。
患儿肺泡灌洗液内可见大的、泡沫状的巨噬细胞，PAS（+），因此诊断为肺泡蛋白沉积症（PAP）。PAP是由于肺泡表面活性物质异常沉积，导致通气、换气功能障碍，最终发展为呼吸衰竭的临床综合征。目前PAP可分为特发性PAP和继发性PAP，前者又可分为自身免疫性PAP和先天性PAP。自身免疫性PAP主要与高水平的粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体有关；先天性PAP则与CSF2RA和CSF2RB隐匿性基因突变相关。继发性PAP与多种基础疾病有关，常见的有血液系统疾病（骨髓异常增生综合征、白细胞增多症、淋巴瘤），恶性肿瘤，感染性疾病（巨细胞病*、结核分枝杆菌、肺囊虫病），免疫缺陷疾病，以及有害物质暴露等。患儿基因检查中未报告有CSF2RA，CSF2RB基因变异，而巨细胞病*滴度偏高，因此考虑患儿的PAP可能是继发于巨细胞病*感染出现的继发性PAP，为RSTS新的表型的可能性较小。
RSTS呈常染色体显性遗传，该病与2个致病基因突变有关：编码cAMP调节的增强子结合蛋白（CBP）的CREBBP基因和编码E1A结合蛋白（p）的EP基因。50%~70%的病例由CREBBP基因突变所致，为RSTS-1型；5%~8%由EP基因突变所致，为RSTS-2型；约30%尚未找到致病基因。几乎所有病例都是散发性的新生突变，家族聚集性病例罕见。
CREBBP基因位于染色体16p13.3的kb区域，其旁系同源EP基因位于染色体22q13.2上约88kb的区域，由相同数量的外显子（31）组成。分别编码包含个氨基酸的CBP蛋白和包含个氨基酸的p蛋白，两者有70%以上的序列同源性。CBP和p蛋白是普遍表达的核蛋白，都有组蛋白乙酰转移酶活性（histoneacetyltransferase，HAT）区、非HAT区及多个蛋白结合区。CBP和p蛋白可作为转录共激活因子，介导DNA结合转录因子和RNA聚合酶II复合物之间的相互作用，促进靶基因的表达；它们还可通过组蛋白乙酰化调节染色质重塑，促进形成开放的染色质构象，从而激活转录；此外，超过种蛋白质可与CBP/p蛋白相互作用。CBP和p蛋白在胚胎发育、细胞调节、成体神经发生和认知等一系列活动中发挥调节基因表达、协调细胞通路等重要作用，具有高度复杂性。尽管CBP和p蛋白高度同源，但两者又各自拥有独特的细胞学功能，不可完全代替。
在CREBBP和EP基因变异所致的RSTS病例中，点突变（包括移码、剪接位点变异、无义、错义突变等）占到大多数（74.4%~85.7%），染色体重排的变异（包括缺失、易位和倒位）占14.3%~25.6%。本例患儿的CREBBP基因27外显子杂合突变c.CT（p.ArgTer），该突变可使肽链合成提前终止，CBP蛋白第位氨基酸以后所有结构域包括溴结构域（第~位氨基酸）、组蛋白乙酰转移酶活性区（第~位氨基酸）、EIA癌蛋白结合区（第~位氨基酸）、蛋白激酶A磷酸化位点（第位氨基酸）、谷氨酰胺富含区（第~位氨基酸）及C末端缺失。该变异的致病性已有1篇文献报道，与RSTS相关，致病性明确。
RSTS的诊断主要依靠临床特征及基因分析，尚无统一的标准。此外，患者基因型与表型之间的关联性尚未定论。有研究认为CREBBP基因是一种剂量敏感基因，缺失的片段大小与疾病的严重程度相关，但一项针对名的RSTS患者的研究发现缺失片段的大小与表型严重性之间并没有明显相关性。还有研究认为EP基因变异所致的RSTS患者的症状更轻。
目前RSTS尚无诊疗指南，仅仅是对症治疗。但一些研究也在尝试使用组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂重新激活表观遗传学沉默的基因，探究其对RSTS的潜在治疗作用。一些RSTS小鼠模型的研究表明：部分认知障碍可以通过HDAC抑制剂得到改善。
综上所述，本研究对临床疑似RSTS的1例患儿进行了基因检测，发现CREBBP基因的新生突变，明确了临床诊断。RSTS为罕见病，虽然其表型谱已得到一定的研究，但其临床表型还需要大量的研究来扩展，并进一步识别基因与表型的相关性，探究除CREBBP及EP外的新的致病基因，为诊断和治疗提供帮助。
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