急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在严重感染、休克、创伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。有研究报道，轻度ARDS患者病死率为10%，中度为32%，重度可高达62%。如何提高重度ARDS患者救治成功率值得深入探究。本院采用压力控制肺复张法（PCV-RM）联合俯卧位通气救治23例重症肺炎并重度ARDS患者取得较好疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象：采用前瞻性研究方法，纳入年10月至年12月本院重症医学科收治重症肺炎并重度ARDS患者23例，均符合年柏林重度ARDS诊断标准。
1.2伦理学：本研究符合医学伦理学标准，所有治疗获得患者家属知情同意。
1.3治疗方法
1.3.1原发病治疗：广谱抗菌药物抗感染；充分痰液引流；保持呼吸道通畅。
1.3.2呼吸支持：气管插管或气管切开后采用PB-呼吸机行机械通气治疗，机械通气模式为压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。吸气压（PC）12～20cmH2O（1cmH2O＝0.kPa），潮气量（VT）维持在6～8mL/kg，气道峰压＜40cmH2O，气道平台压＜30cmH2O。
1.3.3PCV-RM实施方法：休克患者经复苏循环维持稳定，充分镇痛镇静，选择PCV模式，先将吸入氧浓度（FiO2）调至1.00，设定气道压上限为40～50cmH2O，将PEEP增加到20～25cmH2O，压力控制水平增加到20cmH2O，呼吸频率（f）设置为12次/min，维持60～s，然后设置适当的PC维持患者VT在6～8mL/kg，f调整为16次/min，将PEEP调制20cmH2O，随后在维持患者脉搏血氧饱和度（SpO2）0.90～0.95条件下逐渐下调FiO2及PEEP，如患者第一次RM无效或者RM有效但在后续通气过程中再次出现氧合不能维持，可重新按照上述方法进行RM。
在RM治疗过程中，若患者动脉收缩压下降90mmHg（1mmHg＝0.kPa）或较RM前下降20mmHg，且患者已出现烦躁不安，心率加快达次/min或较RM前心率增加20次/min，则立即终止RM。
1.3.4俯卧位通气：在维持血流动力学稳定的条件下充分镇静镇痛，进行俯卧位通气，每次俯卧位持续时间8～10h。
1.3.5其他：①液体管理：对休克患者适当补液、升压，循环稳定者适当限制液体入量，部分患者运用连续性肾脏替代治疗（CRRT）；②镇痛镇静；③维持内环境稳定；④防治上消化道出血；⑤营养支持。
1.4检测指标：于治疗前及治疗后6、12、24、36、48h记录呼吸机参数；用太空监护仪SL监测SpO2等生命体征；用GEM血气分析仪检测血气分析指标并计算氧合指数。
1.5统计学处理：采用SPSS18.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者基本情况：23例患者中男性17例，女性6例；年龄21～73岁，平均（52±17）岁；机械通气时间7～64d，平均（23±13）d。治愈19例（82.6%）；死亡4例（17.4%），其中2例死于肺部感染加重，2例死于血液系统疾病恶化出现肺出血。7例患者俯卧位通气时发生血压下降，予以调整血管活性药物后血压趋于稳定。
2.2呼吸机参数及呼吸指标变化（表1）：RM联合俯卧位通气可以明显增加患者的氧合指数和肺顺应性，能够下调呼吸机参数，并随时间延长氧合进行性改善（均P＜0.05）。部分患者在改为仰卧位后氧合指数及肺顺应性有所下降，但重复进行RM联合俯卧位通气可总体改善大部分患者的氧合。
3讨论
ARDS最重要的病理特征是肺泡毛细血管膜通透性异常增高，引起肺间质水肿、水肿液充满肺泡及肺泡萎陷，这些病理改变往往呈不均一性：①病变分布不均一，主要累及重力依赖区；②病灶改变不均一，所有病理改变最终导致ARDS患者肺容积减少、肺顺应性降低及通气/血流比失调。
重度ARDS患者仅有20%～30%的肺泡能参与气体交换。目前机械通气仍是治疗ARDS的重要手段。根据ARDS患者肺部病理生理改变，主张采取肺保护性通气策略：①小VT或控制性低通气压；②允许性高碳酸血症；③适当的PEEP。为使萎陷的肺泡重新开放，实施RM仍然是目前常用的较为有效方法。喻文和罗红敏报道，采用RM和PEEP递减的肺开放策略可以改善ARDS患者的氧合及驱动压力；*霞和崔吉文的研究显示，30cmH2O和35cmH2O是实施控制性肺膨胀的最佳压力，可有效增加RM容积，改善肺顺应性、降低气道阻力，且对ARDS患者的血流动力学不产生影响。
近年来多项研究表明，俯卧位通气可以明显改善中重度ARDS患者的氧合，降低病死率，改善预后。且孔庆文等研究显示，俯卧位通气可明显改善重度ARDS未合并间质性肺疾病患者的氧合、肺顺应性，并可改善短期预后。俯卧位通气能使患者肺血流及水肿重分布，有利于萎陷的肺泡复张，从而使患者背侧通气改善，肺内通气重分布，改善通气/血流比，并增加功能残气量；同时也能促进肺部分泌物的引流。
我们运用PCV-RM法联合俯卧位通气救治23例重度ARDS患者确实取得了良好的效果，其中16例患者RM效果显著，进行1～3次PCV-RM后氧合明显改善，但仍有7例患者氧合改善不明显，因没有跨肺压监测手段，不能盲目增加RM的开放压力，否则可能增加呼吸机相关性肺损伤（VILI）的发生及加重右心后负荷，引起心力衰竭，所以采取俯卧位通气作为后续的治疗措施。RM后实施俯卧位通气8～12h，患者氧合、肺顺应性均有明显提高，呼吸机参数能够逐渐下调。而体位恢复为仰卧位后，有部分患者氧合及肺顺应性再次出现明显下降，需重新多次实施RM及俯卧位通气。最终19例患者感染有效控制、氧合改善而治愈转出；4例患者虽开始氧合有所改善，但最终因感染不能控制、原发病恶化而死亡。另外，23例患者在实施RM及俯卧位通气过程中均未出现严重不良事件。综上，PCV-RM联合俯卧位通气可改善大多数肺炎并重度ARDS患者的氧合及肺顺应性，从而改善预后。
文献来自中华危重病急救医学年2月第29卷第2期
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