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前言
与阴道分娩相比，有证据显示剖宫产可引起胎盘输血减少，并与脐血和外周血中铁相关血液学指标差有关，表明剖宫产分娩的新生儿更有可能在婴儿时期受到缺铁性贫血的影响，这对身体和认知发育有潜在的影响。然而，临床研究报告结果并不完全一致，没有区分分娩对胎盘输血和液体状态变化的影响和决定因素，非阴道分娩包括择期剖宫产（ElCD）和急诊剖宫产（EmCD）。
分娩方式是影响胎盘输血和胎儿及新生儿体液状态变化的最重要的因素之一。在分娩过程中，动物胎儿的血容量减少。分娩前最后几天的非规律性宫缩、强烈的宫缩、轻度缺氧会导致胎儿血容量更大程度的减少，这是由血浆儿茶酚胺、加压素或皮质醇浓度的变化导致的。在胎羊中，液体减少主要发生在胎儿毛细血管上，而不是胎盘上，因为胎儿毛细血管的过滤能力大约是胎盘的倍。出生后尿量的增加也会进一步增加液体丢失。分娩时发生的胎盘输血也是新生儿最初几天血容量的重要决定因素，然而，在剖宫产中，宫缩强度较弱或没有，夹住脐带的时间较短，产妇血压较低，婴儿通常放置在与胎盘水平相对较高的位置，新生儿呼吸往往延迟，不会发生胎盘输血。因此，出生后红细胞压积(Hct)的增加和血容量的减少在很大程度上是由于液体从血浆转移到组织间隙。
因此，这项研究的主要目的是评估择期剖宫产和急诊剖宫产新生儿夹闭脐带后胎盘输血变化对液体状态的影响和决定性因素。假设一，通过ElCD分娩的新生儿缺少液体减少时的应激激素反应，出生时会存在脐带血稀释。假设二，生后48小时的ΔHct，更好地代表ElCD、EmCD新生儿的体液状况变化和胎盘输血情况。
方法所有ElCD、EmCD的孕产妇接受资格审查，ElCD的入组资格标准包括(1)单胎低风险妊娠，(2)孕周在37~42周之间，(3)没有活跃产程，(4)同意书签字。排除标准包括产妇的内科和产科并发症，即临床绒毛膜羊膜炎、严重贫血、凝血障碍和疑似胎儿生长受限。新生儿出生后若有下列情况者排除：确诊为宫内生长受限、先天性异常或需NICU住院治疗，Coombs’试验有Rh或ABO溶血，有药物治疗史（出生后肌肉注射维生素K1除外）。数据收集点：(1)出生时，(2)48h(出院时)。出生时，婴儿性别、Apgar评分、复苏措施、出生体重、血气分析结果和脐带血Hct。生后48小时，体重、足跟血Hct，生理性体重下降和体重减轻百分比以及任何意外的新生儿状况（ΔHct：生后48小时足跟血Hct-出生时脐带血Hct，Δ体重下降：生后48小时体重-出生时体重）。统计分析描述性资料使用均值和标准差(连续数据)、频率和百分比(分类数据)表示。线性回归模型来检验ElCD和EmCD两组新生儿在临床和实验室数据上的差异。在所有剖宫产分娩新生儿的总体队列中，以及分别在ElCD和EmCD两个亚组中，体重下降(自变量)与Hct(因变量)之间的关系通过线性回归分析进行了评估。结果
名孕产妇接受了剖宫产，名孕产妇(其中62例接受ElCD和81例接受EmCD)数据资料完整（见表1）。ElCD分娩的新生儿的胎龄明显低于EmCD[(38.75±0.80VSEmCD39.79±1.5)g，p0.]，而出生体重相近[(ElCD3.±vsEmCD3.±54)g，p0.]。另外，ElCD分娩新生儿脐带血Hct显著低于EmCD组[45.73±4.08VS49.32±4.90，P0.]。出生后48小时，两组新生儿的体重分别为[(±VS±)g，p=0.]，足跟血Hct分别为[51.43±5.32VS52.91±5.33，p=0.]。同时，和EmCD比较，ElCD新生儿的Δ体重下降[ElCD-7.25±1.74%VSEmCD-6.31±2.34%，p=0.)]和ΔHct[ElCD+5.93±4.92VSEmCD+3.59±5.29，p=0.]变化更明显（见表2）。线性回归模型分析结果表明，胎龄对两组婴儿出生时Hct(B=0.21，t()=2.13，p=0.)、出生时体重(B=0.33，t()=3.18，p=0.)和48h体重(B=0.35t()=3.33，p=0.)的差异有显著影响。此外，出生后体重每下降71.40g与Hct增加1个单位显著相关，（B=0.19，t()=2.19，p=0.)。分别是ElCD组体重下降91g，EmCD组体重下降77g（见图1）。讨论我们的研究首次表明，ElCD组新生儿出生时脐带血Hct显著低于EmCD组，48小时血液学状态恢复过程中体重下降更显著，Hct增加更明显。线性回归模型分析表明，胎龄对脐带血Hct、出生时体重和48h体重下降差异有显著影响。这些数据可能具有一定的临床相关性。首先，在预测、量化出生时贫血的发生与严重程度和/或缺铁性贫血对身体与认知发育潜在的不利影响，ELCD新生儿脐动脉血短暂的血液稀释可能是混杂因素。不过，48小时新生儿ΔHct增加可能可以得出一个用来比较不同分娩方式的新生儿贫血的患病率和严重程度的评估公式。最后，Δ体重下降，具有比较新生儿围产期液体状态变化的潜力，也是新生儿对宫外生活适应的一部分，ElCD分娩的早产新生儿更突出。剖宫产新生儿体液状态变化的调节机制和对脐血血液学状态的影响是复杂的。几项动物研究共同表明，在分娩前的最后几天血管压力升高(20%)，在致死的羔羊中，循环血量减少2%至4%。因此，在分娩过程中更强的子宫收缩预计会导致血容量更大程度的减少。此外，轻度缺氧减少了胎儿循环血量，这是由于缺氧引起动静脉压力增高，继而血浆进入组织间隙，引起跨毛细血管液体分布发生改变。此外，血浆流失的程度与尿中红细胞压积的变化成反比。特别值得一提的是，与分娩前1小时相比，分娩前15分钟的Hct平均增加了13%，分娩后立即又增加了9%。在动物模型中，分娩过程期间血容量的减少与人类的研究是一致的，很可能在人类中也是如此。脐带中应激激素的浓度在阴道分娩后也会升高，而在ElCD中则会降低。研究发现，在无第一产程的ElCD分娩的婴儿的脐静脉Hct平均为44%，而在有第一产程参与下，分娩后立即的Hct为51%。因此，在产后适应宫外生活的过程中，ElCD组新生儿常常早产，在分娩前最后几天、几小时和几分钟内体液状态无明显改变，逆转临产前体液潴留，平均损失体重的7%，相当于比EmCD新生儿多出损失约15ml/kg体液。ElCD组新生儿体重下降主要是由于液体丢失，这有助于纠正胎儿出生时存在的稀释性贫血。这些发现可能会挑战目前的假设，即通过剖宫产分娩的新生儿在出生时和以后的生活中存在血液状况不佳的高风险。综上所述，研究结果显示，ElCD分娩组新生儿的血液学状况较差，Hct较EmCD低，提示出生时脐带血存在亚临床稀释性贫血，而EmCD组新生儿Hct正常。在出生48小时，ElCD组新生儿的Hct恢复正常，与EmCD组新生儿相比，ΔHct明显升高，出生后体重成比例下降，可能是由于尿量增加所致。ElCD组新生儿一过性稀释性亚临床贫血的决定因素可能是早期手术分娩和分娩时没有神经内分泌反应的综合影响。ΔHct，在用于确定剖宫产新生儿的液体变化和胎盘输血时可能是一个有用的评估公式。小爱说
胎儿分娩后的生活环境与宫内环境完全不同，脐带夹闭之后、第一次呼吸开始，胎儿开始适应宫外环境。然而在围产期期间，胎儿及婴儿的液体状态变化受多种因素影响，其中分娩方式是影响胎盘输血和胎儿及新生儿体液状态变化的最重要的因素之一，因为分娩方式不同，就会有子宫收缩的不同，神经内分泌激素的不同，而宫缩所致的轻度缺氧又会引起跨毛细血管液体分布的不同。与阴道分娩相比，剖宫产胎盘输血减少，脐血和外周血铁相关血液学指标下降。早期手术分娩缺乏分娩和分娩的神经内分泌反应，是择期剖宫产新生儿短暂稀释性贫血的决定因素。该研究提示，出生不足48小时的缺乏分娩过程的剖宫产新生儿麻醉需考虑稀释性贫血的危险因素，胎龄越小风险越大。编译：余胜华审校：童易如
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Determinantsandeffectsoffluidstatuschangesincaesareandeliveredneonates.VincenzoZanardoDomenicoTortoraMatteoParottoLorenzoSeverinoAlphonseSimbiPietroGuerriniGianlucaStraface.Firstpublished:30December9