重视产时胎心监护，预防新生儿窒息
范玲
作者单位：首都医科医院产科
电子胎心监护（electronicfetalmonitoring，EFM）是通过监测胎心率变化评价胎儿安危状况的一种常用监测方法，是实时反映胎儿生物物理活动情况的主要手段之一[1-3]。但由于临床表现的复杂性和多样性，使得相当一部分EFM图形无法进行简单的分类解读，造成对EFM图形判断不准确，且临床医生对各种图形结果的判定存在个体差异，可能造成误诊、漏诊或过度治疗，增加了剖宫产率和母儿不良妊娠结局发生风险[4-5]。目前，许多人依然认为产时胎儿缺氧是新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）或脑性瘫痪（简称脑瘫）的主要原因，因此本文就EFM图形与胎儿宫内缺氧及颅脑损伤的关系进行客观的阐述。
EFM技术的发展已经有50余年的历史。年，美国华裔科学家发明了连续胎心率描记的技术，并总结出了3种主要的减速类型—早期减速、变异减速和晚期减速。年有研究首次提出了胎心率的基线变异类型，并提出了长变异和短变异的概念。同年，提出了晚期胎心减速的发生与新生儿Apgar低评分及死产的发生显著相关。年，进一步提出胎心率的加速是胎儿状况良好的提示，以及胎心率基线变异性与胎儿窘迫有关[6]。
年至年，美国国家儿童保健和人类发育研究所（NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment，NICHD）、英国皇家妇产科医师学会、加拿大妇产科医师学会及美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）将胎心监护曲线分为正常、异常及中间型3个解释分类系统，并对每一类EFM图形进行评估和管理，有很强的临床实用性[7]。
年有研究基于EFM的类型评价胎儿酸中*的风险，将胎儿酸中*发生的风险由低危（无酸中*）到高危（有证据表明即将或已经发生胎儿窘迫）分为5级（绿、蓝、*、橙、红），按照胎心率基线、变异、加速和反复出现的减速这4个特征定义了种EFM类型，每一类型的EFM分别对应上述5个级别，评估其发生酸中*的风险，并粗略制订了相应的处理措施，希望用以指导临床结局不明确的EFM图形的具体处理[8]。这个分类系统为EFM的标准化管理提供了框架，但其有效性有待进一步证实。年美国家庭医生协会提出胎心监护的综合解读方法，并引入风险分析和总体评估的概念，旨在强调胎心监护不能作为孤立的图形被分析，在解释胎心监护曲线之前，需要了解产妇情况如孕周、有无妊娠合并症及并发症、临产否、羊水性状等，综合全面情况确定风险，以更准确地评估胎儿宫内储备情况[9]。
年10月，ACOG发布了产时胎心监护的临床处理指南，将EFM图形分为3类，Ⅰ类为正常图形，Ⅱ类为不确定图形，Ⅲ类为异常图形，并根据3类图形给出了相应的处理意见[10]。从发现Ⅲ类EFM图形至结束分娩之间应限定在多长时间，目前尚无确切的研究证据。但在临床上常常依据30min这一源于临床经验的意见，尽管有争议，但尽可能快地终止妊娠是普遍接受的原则。中华医学会围产医学分会也于今年发布了我国的“电子胎心监护应用专家共识”[11]。
上述各种EFM解读法都是以胎心率基线、变异性、加速及减速这4个特征为基础，但对于不确定类型的EFM图形都无法给出确切的危险度评估及相应的临床处理策略。于是有研究试图通过胎心率的振荡幅度（oscillationamplitude）、微涨落（microfluctuation）及平均频率（meanfrequency）这3个数学特征，将EFM图形转化为对应的胎儿pH预测值，从而明确不确定图形提示的胎儿预后，以给出相应的临床处理[12]。陈练等[13]收集85例“不确定图形”分析其数学特征，并认为减速持续时间比例及单位时间减速区面积大与胎儿酸中*有关。可见，数学特征分析有助于辅助产程中EFM图形的解读，但临床适用性及其效果需要进一步评估。
1.EFM图形与胎儿缺氧酸中*：胎儿缺氧导致脑损伤，可能与以下3个方面有关。（1）氧供中断：比如，脐带受压引起的氧供中断可致变异减速；子宫收缩时胎盘灌注不足可致晚期减速。（2）胎儿氧合障碍：胎儿低氧血症时，组织缺氧可以激发无氧代谢、乳酸堆积和组织代谢性酸中*。最终，血液pH值下降，发生代谢性酸中*。（3）显著的胎儿代谢性酸中*（脐动脉血pH7.0，碱剩余12mmol/L）是急性产时缺氧性神经损伤（如脑瘫）的一个必要前提。因此，急性产时胎儿氧合中断在没有引起显著的胎儿代谢性酸中*时不会导致神经损伤[14]。
有研究表明，若胎心率基线正常、存在胎心加速或基线变异，预示胎儿无酸中*；基线变异减少或消失时，首先要除外胎儿睡眠或者孕妇使用硫酸镁、阿托品、麻醉药、镇痛药等药物，亦可见于某些疾病合并妊娠时，如呼吸暂停综合征[15]。基线的中度变异和较小变异往往交替出现，常与胎儿的睡醒节律有关。若胎心率过缓、无基线变异或加速、有多发的变异或晚期减速，则预示已经或即将发生胎儿窒息，如果不及时处理，则会增加胎儿酸中*的风险[16]。但是，有大约50%的胎心监护曲线的表现介于2者之间。胎心监护曲线只能反映目前胎儿是否有缺氧或酸中*，并不能预测新生儿脑瘫的风险。
胎心加速的出现意味着胎儿无酸中*。但有关胎心变异和新生儿结局关系的数据却很少。一项观察性研究发现，基线中度变异与脐动脉血pH＞7.15相关[17]。另一研究表明，在有晚期减速和变异减速时，如胎心变异正常，则97%的患儿脐血pH＞7.0[18]。大多数情况下，正常的胎心变异提示胎儿没有发生酸中*。
英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）指出，大多数孤立的胎心监护特征除了晚期减速，都不能明确预测不良妊娠结局，虽然EFM对预测胎儿缺氧和酸中*有高度敏感性，但特异性不高，即使合并多种胎心监护异常，假阳性率也很高[19]。
2.Apgar评分与脐动脉血气：研究显示，5minApgar评分低与脑瘫发生显著相关，尤其是在低出生体重儿中，这种相关性更显著。5minApgar评分＜4分的新生儿较评分＞8分者发生脑瘫的风险增加了余倍（aOR=，95%CI：77~）。5minApgar评分＜4分的新生儿中，10%~17%会发生脑瘫。低Apgar评分与脑瘫的相关性在几乎所有类型的脑瘫中均可见，而在四肢瘫中则更为显著[20]。
Apgar评分是新生儿窒息的主要诊断依据，但Apgar评分主观性较强，其他因素如胎龄、产伤、宫内感染、呼吸系统先天异常等也会对新生儿产生影响，因此低Apgar评分不一定有窒息。因此，单独用Apgar评分诊断新生儿窒息是不合适的。ACOG和美国儿科学会早已将脐动脉血气作为窒息诊断必不可少的指标，并用以指导后续治疗。研究显示，Apgar评分≤7分的新生儿中仅34.5%脐血pH＜7.2，约2/3脐血血气是正常的；脐血pH＜7.2对HIE诊断的敏感性为55.6%，而Apgar评分仅为38.9%，二者的特异性分别为91.8%和97.2%，二者的阳性预测值均不高（13.3%和24.1%），如果二者结合，诊断的特异性可增加至99.4%，阳性预测值可增至50%[21]。纳入51项研究、例新生儿的meta分析显示，脐血低pH值与新生儿死亡、HIE、心室内出血、脑白质软化、儿童期脑瘫有关，尤其以pH7.0为界值相关性最强，以pH7.2为界值相关性最差[22]。Yeh等[23]对例新生儿进行对照研究显示：当pH＜7.1时神经系统损伤的风险明显增加，pH7.26~7.3时损伤的风险最低。尽管大多数研究认为窒息后造成脏器损伤更常发生在pH＜7.0时，但临床医生可能会将脐血pH7.0~7.1的新生儿也纳入新生儿重症监护病房中进行治疗[24]。
脐动脉血pH＜7和碱剩余≤－12mmol/L说明新生儿发生代谢性酸中*或混合性酸中*，常能够提示缺氧事件的发生。然而，酸中*并非远期神经系统损伤的有效提示指标。如果伴有出生时心率低于次/min，则有可能为远期神经系统异常的重要原因。单纯利用脐动脉血pH值难以明确区分脑损伤患儿和正常新生儿[25]。
3.新生儿窒息与HIE：目前，国内多依据Apgar评分诊断新生儿窒息，1minApgar评分8~10分为正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息[26]。国际上将新生儿窒息定义为胎盘血气交换障碍造成的缺氧性损伤、代谢性酸中*。窒息的本质是缺氧引起新生儿代谢性酸中*。美国国家儿童保健和人类发育研究所制订的HIE筛查标准：（1）生后1h内脐动脉或其他血标本pH≤7.0或碱剩余≥16mmol/L；（2）如果无血气分析结果或血气分析pH在7.01~7.15、碱剩余在10~15.9mmol/L，则需要额外的条件，包括：急性产时事件，同时10minApgar评分≤5分或生后即需要辅助呼吸至少持续10min。急性产时事件是指晚期减速、变异减速、脐带脱垂、脐带血管破裂、子宫破裂、产妇外伤、出血或呼吸心脏骤停等[27]。
年，中华医学会儿科学分会新生儿学组修订了足月新生儿HIE的诊断标准[28]：（1）有明确的可以导致胎儿窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿窘迫表现（胎心率＜次／min，持续5min以上；和/或羊水Ⅲ度粪染），或者在分娩过程中有明显窒息史。（2）出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并且延续至5min时仍≤5分，和／或出生时脐动脉血pH≤7.00。（3）生后不久出现神经系统症状，并持续至24h以上，如意识改变（如激惹、嗜睡、昏睡及昏迷等）、肌张力改变、原始反射异常，严重时可出现惊厥、脑干症状（如呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。（4）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊为HIE，第4条暂时不能确定者仅可作为拟诊病例。以上诊断标准包括临床表现及辅助检查2个方面，临床表现是诊断HIE的主要依据，辅助检查在新生儿HIE诊断中只具有辅助和参考作用，超声、CT、MRI等辅助检查，只是协助临床了解HIE时脑功能和结构变化及明确HIE的神经病理类型，可作为判断病情和评估预后的参考。
4.新生儿窒息与脑瘫：许多人认为分娩期并发症是脑瘫的主要致病因素。近年来，大量的流行病学调查资料显示，HIE患儿中，只有约10%发展为脑瘫[22]。随着围产医学和新生儿医学的快速发展，新生儿窒息率和新生儿死亡率均有明显下降，但脑瘫的发病率没有下降，反而有轻度上升，因此值得深思。诊断产时窒息事件导致的脑瘫须有充分的条件。ACOG在年提出，年ACOG及美国儿科学会新生儿脑病和脑瘫特别小组再次修订[29-30]，认为以下4个基本条件须全部符合，才能诊断产时窒息事件是脑瘫的致病原因：（1）代谢性酸中*：产时脐动脉血pH＜7.0，碱剩余≥12mmol/L；（2）胎龄≥34周新生儿生后早期即出现中、重度脑病；（3）脑瘫类型为痉挛型或不随意运动型；（4）排除其他可能致病因素，如外伤、凝血异常、感染或遗传代谢病等。
虽然EFM是产程中评估胎儿宫内状况的重要手段，但多数EFM图形没有明确的定义，在不同的产程阶段，同样的图形可能代表的意义也不相同。因此，对胎儿EFM图形需进行全面评估和系统管理，特别强调需要动态评估，一方面是与以往前几周图形相比，另一方面是此时段与下一时段相比。还可联合采用其他监护方法以提高判断的准确性，一方面及早发现产程异常，识别胎儿宫内缺氧；另一方面避免产程中的过度干预。
预防缺氧缺血性脑损伤首先要预防新生儿窒息。针对与脑瘫相关的产时因素，临床上可以采取如下相应的预防干预措施[34]：（1）做好围产期保健，积极治疗妊娠合并症和并发症，预防早产。（2）严密观察产程进展，及时发现产程异常、胎心异常、羊水异常以及感染征象，并及时采取相应措施。（3）硫酸镁：作为胎儿神经保护剂，特别是在妊娠30周前应用，对早产儿脑有一定的保护作用。（4）糖皮质激素：可抑制细胞因子产生，从而预防宫内感染所致的脑白质损伤，特别是对于出生胎龄30周前的早产儿。（5）抗生素：对于早产胎膜早破者应用抗生素可预防绒毛膜羊膜炎的发生。
声明：本文发表于《中华围产医学杂志》年第9期-页。转载请注明出处，违者本刊将依法追责。
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