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02
呼吸系统知识点
第四节：支气管扩张一、概念
支气管扩张是指各种原因导致的支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。3大临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血(支扩的特异性)。
咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为反复咯血。
二、病因和发病机制
1、主要病因：支气管-肺组织感染(常见铜绿假单胞菌即绿脓)和支气管阻塞。
2、诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管感染病史；α1-抗胰蛋白酶缺乏。
3、病变常累及两肺下部支气管，好发部位为左下叶和舌叶支气管。
三、临床表现
1、慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血。
2、干性支扩：反复咯血，无咳嗽咳痰等症状，好发于引流良好的上叶支气管，不易发生感染。
肺结核引起的支扩好发部位：上叶的尖端，下叶的背段(勾肩搭背)。
3、体征：背部固定而持久的粗湿啰音，杵状指。
4、痰量评估严重程度：轻度＜10ml/d，中度10-ml/d，重度＞ml/d；放置收集的痰液，分3层为肺脓肿，分4层为支扩。
四、实验室和其他检查
1、胸片：早期轻症者无特殊发现。
（1）支气管柱状扩张---轨道征；（2）支气管囊状扩张---卷发征/蜂窝征。
注意：肺动脉高压---残根；支气管肺癌沿支气管纵轴浸润蔓延---鼠尾征。
2、高分辨CT(HRCT)：最好且常用，首选确诊手段。没有CT选X线。
3、支气管造影：主要用于术前准备。
五、并发症：慢性呼衰和慢性肺心病、肺脓肿、邻近或远隔器官脓肿、休克或窒息。
六、治疗
1、治疗基础疾病。大咯血时首选垂体加压素或酚妥拉明。
2、控制感染：重症患者特别是假单胞菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素静滴(头孢他啶等)。
3、改善气道受限：使用支气管舒张剂。
4、清除气道分泌物：雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶，可通过阻断中性粒细胞释放DNA即降低痰液粘稠度。
5、外科手术：出血量大，经内科治疗无效时可考虑支气管动脉栓塞或手术治疗。
病变局限，经内科治疗无效时可手术切除病变肺叶，否则采用支气管栓塞术治疗。
6、引流排痰：引流体位为病变肺部取高位，引流支气管开口向下，每2-4小时引流一次，每次15-30分钟。
第五节：肺炎一、概述
1、解剖分类：
（1）大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌，也叫肺炎球菌肺炎。多有稽留热。
（2）小叶性肺炎：致病菌主要为金*色葡萄球菌等，也叫葡萄球菌肺炎。
（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。
2、按病因分类（6类）：
（1）细菌性：细菌性肺炎是最常见的肺炎。
（2）非典型病原体所致肺炎：如*团菌、支原体和衣原体等。特点：没有细胞壁，不能用β-内酰胺类，主要用大环内酯类(如红霉素)和四环素类。非典病原无胞壁，β无效靠两环。
3、患病环境分类：
（1）院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌；
在院外(院外获得性肺炎)踢足球(肺炎球菌)。
（2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等。
一个老伯(克雷白杆菌)，在院子里种绿色(绿脓杆菌)蔬菜。老伯是搬砖(砖红色胶冻样痰)的。
A.无感染高危因素：以球流感为代表。无感球流感
B.有感染高危因素：有感金铜杆(金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属)
二、几种常见的肺炎
肺炎球菌肺炎
(大叶性肺炎)
葡萄球菌肺炎(小叶性肺炎)
肺炎克雷伯杆菌肺炎
肺炎支原体肺炎
发病人群
青壮年
小孩或年老体弱者
老年，营养不良，COPD及全身衰竭者
儿童、青年人，肺间质性肺炎
致病菌
肺炎链球菌(G+球菌)；其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生*素，不引起肺组织坏死和空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变，不会引起支气管炎。
金葡菌(G+球菌)；感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种。“脓”字想到金葡菌
肺炎克雷伯杆菌(院内获得性肺炎的主要致病菌)
肺炎支原体
临床表现
诱因：淋雨、受凉、疲劳、醉酒后咳嗽，咳痰(铁锈色)；呈急性发热病容，口角鼻周单纯疱疹，肺实变时叩诊浊音、语颤增强并可闻及支气管呼吸音；不引起气管移位；
并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变。
多急骤起病，寒战，高热(多高达39-40度)，胸痛，咳痰(*色脓痰或粉红色乳状脓痰)
并发症：可引起肺脓肿。
急性起病，高热，咳嗽，咳痰(典型的痰呈砖红色胶冻状)和胸痛。常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克。
起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛等。咳嗽常为阵发性干咳，刺激性呛咳。
实验室检查
白细胞升高达(10-20)*/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中*颗粒。
白细胞增高、中性粒细胞比例增加、可见核左移和中*颗粒。
痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现。
凝集试验敏感性与特异性均不理想。现认为确诊首选血清学检查。
X线
大片炎症浸润阴影或实变(白影)影，在实变阴影中可见支气管充气征。
肺段或肺叶实变，可形成空洞(气液平面)，或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔(气液平面)。
肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂(弧形下坠)--炎性渗出物的重力作用。
早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。
治疗
1、首选青霉素G。
2、病情稍重者，PG万-万U/d,ivgtt,1次/6-8小时静脉滴注，分3次静滴；重症及并发脑膜炎者，可增值万-万U/d，分4次静滴。
3、过敏或者耐药选三代头孢或者喹诺酮类。头孢唑林是二代的不能用。
对青霉素耐药。用2，3代头孢，如果耐受则用万古霉素(MRSA直接用)、替考拉宁等。
首选三代头孢+氨基糖苷类抗生素。
首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇霉素。
注意：
1.进行性呼吸困难就是ARDS(呼吸窘迫综合症)，氧疗不管用，只能用PEEP(呼吸末正压通气)。
2.肺炎导致的呼吸困难，是由于缺氧，不是动静脉分流。
3.近期旅游→支原体；冠周炎→厌氧菌。
4.空洞---小叶。有“脓”字---金葡菌，可忽略年龄。厌氧菌---“臭”字。
5.头孢分代：
第一代：头孢噻吩钠头孢氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉头孢拉啶头孢硫脒头孢克罗头孢噻啶头孢来星头孢乙腈头孢匹林头孢替唑。
第二代：头孢呋辛钠头孢呋辛酯头孢孟多头孢克洛头孢替安头孢美唑头孢西丁头孢丙烯头孢尼西。
第三代：头孢噻肟钠头孢哌酮(对G-菌敏感)头孢他啶头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢匹胺头孢替坦头孢克肟头孢泊肟酯头孢他美酯头孢地秦头孢噻腾头孢地尼头孢特仑头孢拉奈拉氧头孢头孢布烯头孢米诺头孢罗齐。
第四代：头孢吡肟头孢匹罗头孢唑南。
6.肺炎链球菌只侵犯肺泡，不侵犯支气管，因此不会出现支气管炎的并发症。
7.阵发性干咳，刺激性呛咳---如果是儿童就是肺炎支原体肺炎；如果是中老年人就是肺癌。
8.支原体肺炎检查---冷凝集试验(最好的)。已知冷阳性，首选X线，检查为斑片状阴影。有冷选冷，没冷选X线。
三、真菌性肺炎：治疗首选氟康唑，对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重症患者宜选择两性霉素B或伏立康唑、卡泊芬净。
四、肺孢子菌肺炎(PCP)：机会感染性疾病。首选SMZ又叫磺胺甲恶唑(复方新诺明)，疗程21天，如果合并明显的低氧血症(呼吸空气时氧分压＜70mmHg)，需静脉用药，同时加用糖皮质激素。
第六节：肺脓肿一、分类及发病机制
1、吸入性肺脓肿(原发性肺脓肿--肺原来健康)：经口鼻咽吸入致病，病原菌为厌氧菌。(牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入可以致病)。臭痰。
2、血源性肺脓肿：多有皮肤外伤、疔、痈等所致的感染中*症，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见。金葡菌是疔、痈原发灶。
3、继发性肺脓肿(开始肺就有问题)：由金葡菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等引起；小儿肺脓肿则以支气管异物阻塞导致最多见。
二、临床表现
1、症状：吸入性肺脓肿多有吸入感染因素(齿、口、咽喉感染灶，手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病变等)，急性起病，畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰等；咯血；胸痛；精神不振、乏力、食欲减退等全身中*症状。血源性肺脓肿多有原发病灶(疔、痈等)。
2、体征：肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；慢性肺脓肿的肺外表现：杵状指。
3、辅助检查：急性肺脓肿WBC(20-30)*/L，N＞90%；X-ray示脓肿形成后，出现圆形透亮区和气液平面(空洞和液平)。
三、治疗
1、原发性：抗生素(青霉素)，总疗程8-12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化，以及体温正常、咳嗽咳痰消失可以停药。
血源性：头孢类。
2、脓液引流：提高疗效的有效措施。
3、手术适应症：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞，如肺癌。
注意：急性肺脓肿一般没有杵状指，有的话说明存在慢性改变。
第七节：肺结核一、结核病的发生与发展
1、原发综合征是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。
2、磷脂：有抗原性，参与形成结核结节。蜡质：参与形成空洞、干酪液化。
二、临床表现
1、症状：全身结核中*症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血(不是反复咯血)。
肺结核--低热、盗汗，咳嗽、咳痰和咳血。首选检查：X线。
肾结核--低热、盗汗，尿血。
2、体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音；结核性风湿症。
三、辅助检查
1、胸片：首选检查，也是早期诊断方法。可判断有无活动性。
2、年龄不能作为原发性和继发性肺结核的区别依据。
3、痰结核分枝杆菌检查：确诊或者最好--痰找结核杆菌；抗酸性。
4、痰结核菌素试验(PPD)：注射48-72小时后测量记录结果：硬结直径≤4mm为阴性(－)；5-9mm为一般阳性(+)，10-19mm为中度阳性(++)，≥20mm或＜20mm，但有水泡或坏死为强阳性(+++)。PPD选项里有永远不选，但题干中提到PPD是阳性一定诊断为肺结核。
四、诊断标准
分5型：原发性肺结核、血行播散性肺结核、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎
1、原发性肺结核(Ⅰ型)：最易自愈类型。
（1）包含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于少年儿童。
（2）胸片示哑铃型阴影，即原发病灶(位于上叶底部、下叶上部)(记忆：楼板)、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。
2、血行播散性肺结核(Ⅱ型)：最严重类型。胸片和CT检查开始为肺纹理重，症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影(特点)。最容易并发脑膜炎。
3、继发性肺结核：多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。
（1）浸润性肺结核(Ⅲ型)：为成人继发性肺结核最常见的类型，多发生在肺尖和锁骨下；X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。特点：X线云雾状改变。
（2）慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)：流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源；病灶呈纤维厚壁空洞、肺门太高和肺纹理呈垂柳样；特点：传染性最强。X线厚壁空洞。垂柳症(向患侧移位），气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位。
（3）结核球：病灶直径在2-4cm之间，多＜3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。
（4）干酪样肺炎：属于继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。
4、结核性胸膜炎(Ⅴ型)。
注意：原发性肺结核和继发型肺结核的区别：原发伴肺门淋巴结肿大，继发的不肿大！
五、治疗和预防原则及措施
1、原则：早期、规律、全程、适量、联合。短程化疗6-9个月，必须有异烟肼和利福平。标准12-18个月。
2、常用抗结核药物：
（1）异烟肼(INH，H)：计量：成人剂量每日mg，顿服；作用机理：抑制DNA与细胞壁合成。不良反应为周围神经炎，VitB6对症治疗。异周
（2）利福平(RFP、R)：计量：成人剂量为每日8-10mg/kg，体重在50kg及以下者mg，50kg以上者为mg，顿服；是广谱抗生素，既能治疗结核，又能治疗麻风。利肝
（3）吡嗪酰胺(PZA、Z)：不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。
（4）乙胺丁醇(EMB、E)：区别于，不是杀菌，是抑菌药。不良反应为球后视神经炎。乙后
（5）链霉素(SM、S)：对巨噬细胞外碱性环境中的TB有杀菌作用；不良反应为耳*性、肾*性和前庭功能损害。链听力
3、初治涂阳肺结核治疗方案：分每日和间隙用药方案两种：
（1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写：2HRZE/4HR
（2）间隙用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写：2H3R3Z3E3/4H3R3
4、对症治疗
（1）小咯血，多以安慰患者、消除紧张、患侧卧位(防止病灶扩散)、休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。
（2）大咯血，先用垂体后叶素5-10U加入25%GS40ml中缓慢静注，一般15-20分钟，然后将垂体后叶素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度静滴。
（3）在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可气管插管等。
5、控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。
注意：
1.控制预防结核病的根本措施是治愈病人。
2.乙胺丁醇(EMB，E)：是抑菌药----3个E。
3.吡嗪酰胺(PZA、Z)：痛风病人禁用---打屁股痛。不用于巩固阶段。
4.联合用药目的防止耐药性。
5.很多抗结核药均可损害肝功能，如ALT高于正常上限3倍以上需停药。
第八节：肺癌(4分)一、病理与临床表现
1、大体分型：
（1）中心型(像树干)起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门。
（2）周围型(像树枝)起源于肺段支气管以下，在肺周边部分。
2、组织分型：鳞癌最常见；女性多为腺癌；小细胞癌的恶性程度高，对化疗敏感。
二、临床表现
1、多见于中老年人。早期表现为刺激性咳嗽，血痰，有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。老年人+痰中带血或者出血信号=恶变
2、晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官：
（1）侵犯膈神经→→同侧膈肌麻痹；
（2）压迫或侵犯喉返神经→→声音嘶哑；
（3）压迫上腔静脉→→面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；
（4）Horner综合征(颈交感神经综合症)：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤(Pancoast瘤)，易压迫颈交感神经，引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗(歌诀：孔小球陷同垂无汗)。
3、弥漫性细支气管肺泡癌：大量白色泡沫状痰。
三、诊断与鉴别诊断
1、X线：首选，椭圆、类圆的阴影→周围型肺癌；中心型的肺癌早期X线无异常。
2、CT：鉴别中心型、周围型肺癌。发现早期肺癌的最有效手段。
3、PET：肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无创检查。
4、纤维支气管镜：确诊中心型肺癌首选。周围型确诊用经胸壁穿刺活检。
5、中心型肺癌和周围型肺癌的区别
（1）中心型：阳性率高；早期X线可无异常征象或可见肺门阴影。
（2）周围型：经胸壁穿刺活检阳性率高。肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。
6、鉴别肺结核球：病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线检查显示块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在结核灶。肺结核易与周围型肺癌混淆。
7、肺癌常见的远处转移部位：脑、骨、肝、肾上腺。
四、治疗
1、手术治疗：最重要和最有效的手段，肺癌首选手术。
2、小细胞肺癌：首选化疗及放疗；恶性最高，预后最差，有内分泌功能，早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结。
3、预后最好的肺癌是肺类癌。
注意：
1.杵状指：肺癌，支扩，肺脓肿。
2.最早出现癌性空洞的肺癌是---鳞癌。
3.无局部淋巴结转移：早期肺癌、隐形肺癌、早期食管癌。
不论有无淋巴结转移：早期癌、早期胃癌。
第九节：肺血栓栓塞症一、概念
1、肺血栓栓塞症(PTE)：是指由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病，临表以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征，是属于肺栓塞中的一种常见类型。
2、引起PTE的血栓主要来自下肢深静脉血栓(DVT)。
3、肺梗死(PI)：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
二、危险因素
1、原发危险因素(诱因)：下肢深静脉血栓(DVT)的形成。
下肢深静脉血栓(DVT)的临床表现：静脉血瘀滞，由于手术后长期卧床。遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。
2、继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变(高龄、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等)。年龄作为独立的危险因素。
三、临床表现
1、PTE的症状和体征：肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)；不明原因的呼困及气促，尤以活动后明显；晕厥，可为唯一或首发症状；心率增快，血压下降甚至休克；颈静脉充盈，P2亢进。
2、DVT的症状和体征：主要表现为患肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色素沉着。
四、诊断
1、疑诊
（1）血浆D-二聚体(D-dimer)：敏感性高而特异性差。(AMI也可有D-二聚体)。
（2）动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大；部分患者结果可正常。
2、确诊：CT肺动脉造影(金标准)；放射性核素扫描(银标准)。
五、治疗
1、溶栓：出现右心功能不全。一般为14天内，主要并发症为出血(颅内出血)。常用尿激酶。
2、抗凝治疗：血压正常一般先抗凝，首选肝素。在肝素开始应用后的第1-3天可加用口服华法林，初始剂量3-5mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用因此与肝素至少重叠应用4-5天。
注意：
1.一个或两个临表+实验室检查(心电图检查--V1-V4导联T波倒置)--肺血栓栓塞症。
2.一个或两个临表+下肢深静脉血栓(下肢的肿胀，增粗，色素沉着)--肺血栓栓塞症。
3.在三联症中，呼吸困难=呼吸急促。
4.急性心肌梗死溶栓：起病12-24小时内(最好3-6小时内)。
第十节：呼吸衰竭（3-4分）！
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