肝门部胆管癌，又称Klatskin瘤，约占所有胆管癌的50%~70%［1］，发生于肝左、肝右胆管交界处，恶性程度高，预后差，手术是唯一可能治愈的治疗方法，但大多数患者被发现时往往已是中晚期，从而导致手术难度增加甚至丧失手术机会，并易出现切除后早期复发［2］。近年来随着诊断手段以及外科技术的发展，肝门部胆管癌的手术切除率逐步提高，生存率得到明显改善。根据Nagino等［3］的单中心回顾性分析，从年往后的30多年以来，肝门部胆管癌的5年生存率由23.1%升至381%［3］。但目前对于肝门部胆管癌的准确定义、术前诊断与评估、手术方式和范围的选择、围手术期管理以及肝移植对肝门部胆管癌的应用等方面仍存在许多争议，因此，本文旨在对肝门部胆管癌近年来的进展与争议进行阐述。
1肝门部胆管癌的定义与分型分期
对于肝门部胆管癌的最早描述见于年，由Klatskin［4］对13例肝门部内分叉处肝管腺癌的临床和病理特征进行分析，其中3例为中心位于胆管汇合部的肿瘤，侵入肝实质内。在第8版美国癌症联合会(AJCC)癌症分期系统中，将肝门部胆管癌定义为起源于胆囊管开口以上的肝总管到肝段胆管远端［5-6］。中华医学会外科分会胆道外科学组《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（版）》［7］关于肝门部胆管癌的定义是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤。日本肝门周围胆管癌研究组（JSGPH）［8］将肝门部胆管癌定义为起源于胆囊管开口处以上，左侧至门静脉矢状部右侧（U点）右侧至门静脉右后支左侧（P点）的肝胆管的肿瘤，与是否伴有肝实质内肿块无关。JSGPH认为肝内胆管癌的生物学行为和临床治疗与肝外型肿瘤相似。因此，肝门部胆管癌可能包括2种类型:（1）肝外型，即起源于肝门部大胆管的肿瘤；（2）肝内型，即肝内的胆管肿瘤侵犯到肝门部。有的中心认为这2种类型在生物学行为上存在差异，不应将肝内胆管癌归结为肝门部胆管癌。目前为止，国内外文献中对于肝门部胆管癌的定义仍未一致，从而对手术效果和预后的比较形成困扰。
目前应用广泛的肝门部胆管癌分型与分期主要包括3个系统，分别为Bismuth-Corlette分型（BC分型）、AJCC的TNM分期和Blumgart/MSKCC分期［9］。BC分型是临床上最常用的分型方法，是基于胆道累及程度和范围所建立，目的在于指导外科手术方案的选择，未涉及肝实质侵犯、血管累及、淋巴结和远处转移等信息，无法准确预测生存期和预后［10］。AJCC的TNM分期系统的建立是基于完整的病理信息，因此，TNM分期也被认为是一个病理分期系统，主要用于手术切除后的分期，对于预后及术后治疗有较好的指导作用［11］。相较于第7版TNM分期系统，在最新的第8版中主要更新变动如下：（1）将BismuthⅣ型从T4分期中移除；（2）N分期以区域淋巴结转移数目进行分期，N1期重新定义为发现1~3个肝门、胆囊管、胆总管、肝动脉、胰十二指肠后方以及门静脉附近的阳性淋巴结，而N2重新定义为发现上述区域4个或4个以上的阳性淋巴结；（3）预后分期的调整，将T4期的患者从AJCC预后分期ⅣA期调整至ⅢB期，将N1期患者从ⅢB期调整至ⅢC期，将N2期预后分期划分为ⅣA期［5］。MSKCC分期系统的建立主要基于3个因素：（1）肿瘤位置以及在胆道中侵犯范围。（2）门静脉是否侵犯。（3）肝叶是否萎缩。此分型对于肿瘤可切除性和预后的评估优于BC分型，但同样未考虑肝动脉侵犯以及淋巴结和远处转移等因素［12］。此外，Deoliveira等［13］提出的国际胆管癌组织分期系统虽然评估内容全面，但其仅仅描述分期数目，与肿瘤恶性程度不完全一致，并且在涉及血管侵犯程度的评估，数据描述的门静脉和肝动脉侵犯的分类不符合临床实际情况，难以获得有用的临床信息，因此临床应用仍存在争议。
2术前诊断与评估
对于肝门部胆管癌的诊断主要依赖于影像学检查与肿瘤标志物的测定。目前的影像学诊断手段主要包括超声检查、多排螺旋CT（MDCT）、MRI、磁共振胰胆管成像（MRCP）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等，肿瘤标志物主要包括CA19-9和CEA测定，腹腔镜探查也可作为一种术前诊断的手段［7,9］。
CT检查对于肿瘤的大小、体积、是否侵犯其他组织以及与邻近血管关系的评估具有良好的效果，是肿瘤可切除性判断和手术规划的主要依据［7,9］。多排螺旋CT是术前评估肝门部胆管癌的标准影像手段［16］，其良好的空间分辨率令其对肿瘤，以及肿瘤与肝动脉或门静脉等邻近结构的关系等综合评估具有明显的优势［17］,诊断率可达75%~92%，可切除性评估的精度提升至74.5%~91.7%，阴性诊断率为85%~%［18-21］。另外，其在评估胆道梗阻和肿瘤范围方面可作为替代ERCP或MRCP的一种手段［16］。但由于MDCT软组织分辨力有限，难以清晰显示肿瘤对肝实质的侵犯，并且在检测淋巴结转移方面敏感度不高［22］。对于完全腔内生长的肿瘤，特别当肿瘤较大，填满整个管腔时，MDCT的对病灶的显示不如MRI。
MRI结合MRCP检查的优点是可以更清晰地显示胆管内肿瘤在肝内的生长范围，并且具有较高的诊断特异度，可以帮助鉴别诊断其他一些引起胆管梗阻的病因。同时，MRI还可以进行弥散成像，利用肿瘤组织内水分子弥散受限制的特点，更加敏感的检测病变的部位、累及范围，也能更早期的发现病灶，有助于提高小病灶的检出率［23］。但相对于MDCT而言，MRI的主要缺点为在判断血管侵犯和可切除性方面缺乏准确性［24］。在成像上，MDCT与MRI各有优势，两者结合可做为肝门部胆管癌术前分型、分期的一站式影像学评价工具。
MRCP、ERCP、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）均可以显示胆管阻塞情况，但ERCP和PTC都是有创成像技术，并且在判断肿瘤在胆道和血管的侵犯，邻近肝实质的累及，以及局部淋巴结和远处转移等方面均不如MRCP［25］。目前，ERCP和PTC常用于手术切除前的胆道减压，缓解黄疸，或用于不可切除的肝门部胆管癌中放置支架等姑息性治疗。当考虑内镜下经乳头刷细胞学检查及钳活检进行诊断时，这2种技术具有相似的敏感度与特异度［25-27］。ERCP结合IDUS检查后，在透视指导下通过术前钳活检采集多个胆管内标本，绘制胆管癌的范围，有助于评估肝外胆管癌纵向扩散［28］，帮助对肿瘤边界的判断，从而协助制订手术切除范围［28-29］。最近日本一项关于新型内镜刮刀的前瞻性研究［30］表明，其具有高样本取出率，大大提高内镜下胆道肿瘤检出率，可能成为胆道狭窄的一线组织取样装置。
三维可视化技术是近年来基于MDCT和MRI发展起来的影像评估技术，其优势在于可以直观显示肿瘤空间定位，透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，全方位观察肿瘤累及肝段、与毗邻血管的关系，测量切缘长度和残肝肝体积，模拟手术入路，预判可能遇到的重要脉管结构［31］，从而帮助外科医生达到精准手术的目的。值得注意的是，尽管三维可视化系统在临床的应用取得了一些令人可喜的成果，但由于目前国内外三维可视化软件系统多利用增强CT或MR二维断层图像为源数据进行重建，靶区勾画以半自动勾选为主，因此其对靶器官与邻近脏器、脉管结构的三维立体精准显示严重依赖于：（1）二维断层图像的成像质量；（2）操作者对靶区脏器、脉管结构断层解剖关系的深刻理解和精准勾画；（3）操作者对靶病变影像表现的熟悉程度，以及对病变边界的精准判断。任何能够影响上述3点的因素都可能导致对三维图像对术区解剖的反映失真，导致误判。因此，目前三维可视化系统在临床的应用，仍需建立在操作者对二维横断面图像精准解读的基础上。
对于肝门部胆管癌的肿瘤标志物检查，目前仍然为CA19-9和CEA的应用价值相对较高，可作为临床治疗效果和术后随访的指标［9］。腹腔镜探查可以检查肝脏及腹腔转移情况，避免不必要的开腹手术，但其应用的指征以及必要性目前仍存在争议。
3手术方式和范围的选择
肝门部胆管癌能否获得良好预后主要取决于根治性切除及有无淋巴结转移，根治性切除（R0切除）指的是肉眼和镜下均表明肿瘤完全切除，是提高肝门部胆管癌长期生存率的关键［32］。对于手术范围的选择目前存在2种理念：（1）在保留肝功能代偿的前提下尽量行解剖性肝叶切除，切缘越大越好。（2）尽量保留功能性肝组织，在根治的前提下，有一些切缘即可。大范围肝切除方式包括右三叶切除，右半肝切除，左三叶切除和左半肝切除。肝外胆管切除或小范围肝切除（切除肝门附近的肝段/亚段）能够最大程度地保留有功能的肝实质，降低术后并发症发生率。就目前而言，如何在保证R0切除的基础上将术后并发症最大限度降低，同时提高患者生活质量和长期生存率仍然为外科治疗的难点和争议点。
对于选择何种肝切除的范围才能达到根治性切除，笔者认为在手术决策时主要依据术前影像评估、术中探查和术中病理结果。
根治性切除的目标是实现切缘阴性(R0)切除，同时保留充足的残余肝体积和功能，并保证门静脉和肝动脉血供的充足。理论上，BCⅠ型患者仅行肝外胆管切除即可，但有学者提出，对于BCⅠ和Ⅱ型患者，联合半肝及全尾状叶切除可提高R0切除率，减少肿瘤复发［33-34］。由于尾状叶胆管主要汇入肝管左右分叉后方，易受肿瘤累及，因此，联合半肝切除及全尾状叶切除可以提高阴性切缘率，减少肿瘤复发率这一观点已成为共识。笔者认为，BCⅠ和Ⅱ型患者应首选半肝及全尾状叶切除，其中合并血管侵犯是联合半肝切除的主要适应证。
对于BCⅢ和Ⅳ患者，目前常采取合并半肝及全尾状叶切除，但对于右半肝和左半肝切除的选择，往往成为术中决策的一项难点。本中心往往基于以下几点作出判断：（1）术前影像评估；（2）肝总动脉、肝固有动脉及左右肝动脉累及范围；（3）门静脉主干和左右分支有无累及，肝叶是否萎缩；（4）左右肝管的累及程度，而这往往需要将肝脏沿正中裂劈开到肝门板的位置判断。胆管切离极限点的定义是指肝切除术中胆管能从并行的门静脉及肝动脉中剥离出来的极限部位，可供切除肝外胆管长度由胆管切离极限点决定，并非胆管分级，是手术决策的重要解剖标志，术前影像可准确定位［35］。对于术前影像和术中探查提示保留侧胆道系统在半肝切离极限点内且可获得阴性切缘者，考虑半肝切除，当肿瘤边界紧邻或超过保留侧半肝切离极限点，应采取联合三叶肝切除。同时，三叶肝切除还适用于肿瘤累及单侧二级胆管分支伴对侧肝叶萎缩或动脉受侵的病灶。但大范围的手术切除在提高R0切除率的同时，往往伴随高并发症发生率和病死率，因此是否联合肝三叶切除需要基于严格的术前影像评估和术前准备而非术中探查所决定。
肝门部胆管癌具有“纵向”(沿胆管壁上下)及“横向”(侵犯毗邻的血管、神经、淋巴组织及肝组织)浸润的特性，根据术中病理特征，浸润程度可决定手术方式和范围，纵向浸润的范围取决于不同的病理类型，黏膜下浸润一般约6~10mm，黏膜层浸润约10~20mm。乳头型、高分化肿瘤易沿黏膜层浸润，结节型、浸润型、结节-浸润型肿瘤易沿黏膜下层浸润［36-37］。一般为了获得镜下阴性切缘，理论上要求胆管切缘距肿瘤肉眼所见边缘至少10mm。
当肿瘤累及门静脉或肝动脉时，往往难以达到根治性切除。此时，门静脉切除重建成为治疗肝门部胆管癌常规手段，可显著提高进展期肝门部胆管癌R0切除率及长期生存。有研究［38］报道，合并门静脉切除重建虽然增加了术后30、90d病死率，但术后5年生存率与没有门静脉浸润的肝门部胆管癌患者相似。另有报道［39］表明，门静脉切除重建的患者长期生存率与未行血管切除重建患者相近，考虑到需联合门静脉切除患者大多为中晚期患者，笔者认为联合门静脉切除对改善患者生存期和预后具有积极意义，当切除的门静脉长度＞2~3cm时，可以考虑采用自体静脉或人工血管移植，比如髂外静脉等。
目前为止，肝动脉切除重建对长期生存的意义仍存在争议。有报道［40］显示，合并肝动脉切除重建的患者长期生存率与单行门静脉切除重建组相比，差异没有统计学意义，但前者病程更晚。多项研究［39，41］报道，与未手术切除的患者比较，合并肝动脉切除重建的患者3年与5年生存率明显提高。但考虑到肝动脉切除重建需要更高的技术，并发症发生率、病死率升高，肝动脉重建患者总体预后不佳，却优于无法切除的患者。因此，当肝动脉侵犯成为R0切除的唯一阻碍、技术条件允许时应支持考虑肝动脉重建［39，42］。
文献［43-44］报道，肝门部胆管癌淋巴结转移发生率达30%~50%，是最重要的预后因素之一。对于常规淋巴结清扫数目尚存在争议，根据第八版AJCC指南中建议最少清扫5枚淋巴结以实现精准分期。有研究［45］表明，＞6枚的扩大清扫并不能改善长期生存。此外，淋巴结清扫数≥7枚足以判断肝门部胆管癌转移及预后，≥15枚的扩大清扫未能提高淋巴结转移的发现率［46］。因此，扩大淋巴结清扫对患者预后的提示作用尚不确定。笔者推荐常规行区域性淋巴结（12组、8组、13a组）清扫，当结果为阴性时，可考虑扩大清扫，从而指导术后辅助治疗［47］。
4肝门部胆管癌围手术期管理
对于术前胆道引流的适应证和方式以及是否应用选择性门静脉支栓塞（PVE）目前仍存在争议。有研究［48］表明，在黄疸背景下行肝切除术后并发症发生率明显增加。术前胆道引流优势在于可以改善肝、肾功能以及凝血功能障碍，但另一方面，会增加胆管炎发生、影响术中对肿瘤范围的判断以及增加肿瘤转移等。有研究［49-50］对胆道内支架术（EBS），内镜下鼻胆管引流术（ENBD）以及经皮经肝胆道引流术（PTBD）进行对比，结果表明，EBS组胆管炎发生率高达60%，PTBD组胆管炎发生率较低，但易出现血管损伤和肿瘤窦道转移，ENBD组并发症发生率相对较低，但对患者依从性以及技术要求更高。因此，术前胆道引流的指征与方式往往需要依据临床医生的判断选择。
PVE适用于大范围肝切除术前，通过引起预留肝代偿性增生，解决残存肝体积不足或长期胆汁淤积所致的肝脏增生缓慢的问题，从而减少术后肝衰竭发生。其安全性和有效性已经得到了充分的证实［51］。目前，对于PVE的争论主要在于：（1）对于不同肝功能状态的患者，术前剩余肝体积多少需要行PVE?（2）对于不敏感患者，PVE术后等待时间是否延误治疗时机?（3）栓塞剂以及栓塞途径的选择?（4）如何避免胆道出血、栓塞剂的移位及门静脉血栓等并发症?
5肝移植对肝门部胆管癌的应用
肝移植可应用于不可切除或无法达到R0切除的患者，其优点在于无需考虑肝切除的限制因素，提高R0切除率，但同时受淋巴结及远处转移以及供体器官紧缺所局限。这种方法首次尝试是在20世纪90年代末，但5年存活率据报道仅为18%，效果不尽如人意［52］。年，辛辛那提移植肿瘤注册中心［53］报道5年生存率为28%，肿瘤复发率51%，与年西班牙肝移植中心［54］报道的结果（5年生存率30%，肿瘤复发率53%）相似。随着Mayo小组［55］自年提出肝移植联合新辅助放化疗方案后，有研究［56］报告了24例接受“Mayo方案”的患者5年生存率为82%，但这取决于对于患者的选择。最近一些报道［57-58］表明这种多学科的治疗5年生存率约60%~70%，复发率为20%。一项对年1月-年5月发表的13项研究进行的系统性回顾分析［59］，包含例患者，其中74.4%患者接受化疗和放疗作为新辅助治疗一部分，结果显示这些研究中1、3、5年总生存率差异较大，分别为58%~92%、31%~80%和20%~74%，复发率为16%~61%，围手术期死亡率为0~255%。来自美国12个移植中心的临床研究［60］认为，肝移植联合新辅助放化疗对于肝门部胆管癌的治疗如何取得高生存率和良好预后的关键在于对移植指征的把握。但这尚缺乏大量的研究形成统一的标准，因此需要更多的前瞻性随机试验来建立肝门部胆管癌肝移植的适应证、严格的标准和方案，为患者提供最大的益处。一项针对截至年5月关于肝切除和肝移植治疗肝门部胆管癌文献的Meta分析［61］结果显示，由于缺乏1级证据，目前并不能确定肝移植对于早期技术上可切除的肝门部胆管癌具有更好的疗效。因此，由于供体器官的紧缺，并且国内多数患者无原发性硬化性胆管炎背景，笔者认为我国多数符合Mayo肝移植标准的患者可通过手术切除达到根治，对于同时超过U点左侧和P点右侧的病灶，无淋巴结转移和远处转移时，可考虑行肝移植治疗。
6小结
肝门部胆管癌是胆道上皮细胞起源的恶性程度高、预后较差的一类肿瘤，虽然近年来随着外科技术的发展，肝门部胆管癌的R0切除率和预后逐步上升，但尚未达到令人满意的效果，未来仍需要在现有的进展与争议上继续不断深入认知与探讨研究，共同努力追求更好的治疗效果。
参考文献
［1］CAPOBIANCOI,ROLINGERJ,NADALINS.ResectionforKlatskintumors:Technical