急性心肌梗死（AMI）是冠心病中最严重、危害最大的病症之一，具有起病急、发展快、复杂多变、并发症多、死亡率高等特点。心电图是诊断AMI最常用的无创性检查方法。AMI出现典型心电图改变时，诊断并不困难，但出现不典型心电图改变时，则很容易漏诊，可能延误治疗甚至造成严重后果。年10月31日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，山东省第一医院的苑海涛教授详细讲解了AMI不典型心电图的识别和分析。
AMI典型心电图表现
AMI典型心电图表现包括ST段抬高或压低、T波倒置和病理性Q波。
图1AMI典型心电图表现
急性心肌梗死不典型心电图
急性心肌梗死出现不典型心电图的原因主要包括：
时间过早：心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；
部位特殊：梗死出现在心电图记录盲区，如左室后基底部、左室后壁以及右室等；
类型不同：ST段不升反降，非Q波心梗等；
多部位梗死：出现多部位心梗时，异常图形可相互抵消；
被其它异常心电图掩盖：如AMI合并左束支传导阻滞、预激综合征或左前分支阻滞时，心梗图型会被掩盖。
AMI合并左束支传导阻滞
左束支传导阻滞（LBBB）可影响左室的激动顺序且有继发的ST-T改变，因此可影响心梗的心电图诊断。
1.左束支阻滞的心电图表现
左束支阻滞的心电图表现包括：
QRS波群的时限≥0.12秒；
V5导联可见宽大、平顶或有切迹的R波；
V1和V2可见宽大、较深的S波，呈现QS或rS波（Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1相似）；
继发ST-T波改变，凡QRS波群向上的导联（如Ⅰ、aVL、V5等）ST段下降，T波倒置；
在QRS波群主波向下的导联（如Ⅰ、aVR、V1等）ST段抬高、T波直立。
图2左束支阻滞心电图
2.AMI合并左束支阻滞的心电图表现
AMI合并左束支阻滞的心电图表现包括：
QRS波≥0.12s；
V1呈QS，V5和V6可见宽R波；
无间隔波（Ⅰ、aVL或V5、V6无间隔Q波，V1无间隔R波）；
所有向量从右向左，无左向右向量（Ⅰ、aVL、V6无终末S波，不会有电轴右偏）。
图3AMI合并左束支阻滞
当怀疑AMI合并左束支阻滞时，Sgarbossa标准、改良Sgarbossa标准及巴塞罗那Marco标准、Cabrera征、Chapman征可辅助诊断。
3.Sgarbossa标准
Sgarbossa评分标准如下：
在任何导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高≥1mm（5分）；
在V1-V3导联中，任一导联ST段压低≥1mm（3分）；
ST段抬高≥5mm，且与QRS波主波方向相反（2分）；
对于左束支阻滞患者，总分≥3分诊断心梗的特异性90%，敏感性20%。
图4Sgarbossa标准
Sgarbossa标准的前两条主要是指ST段的改变与主波方向一致，第三条标准还需要进步确认。在不完全性LBBB中就可见V1-V3导联ST段抬高，尤其是在左室肥厚时更为明显。在ASSENT2和3研究中，第三条仍有一定的诊断和预测价值。因此，在年对Sgarbossa标准进行了改良。
4.改良Sgarbossa标准
改良Sgarbossa评分标准如下：
在任何导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高≥1mm；
在V1-V3导联中，任一导联ST段压低≥1mm；
ST段抬高幅度（反向改变）＞1/4S波或ST段压低幅度（反向改变）＞0.3R波。
图5改良的Sgarbossa标准
5.Marco（巴塞罗那）标准
年，Marco医生提出了巴塞罗那标准：任一导联，QRS波振幅正常，ST段同向偏移≥1mm；或QRS波低电压（R波或S波≤0.6mV），ST段反向偏移≥1mm，即可诊断急性心梗。巴塞罗那标准将急性心梗诊断的敏感性提高到了95%。
图6符合巴塞罗那标准的心电图
6.Cabrera征
Cabrera征是指在V3-V5导联的S波升支上，连续两个以上导联出现了超过50ms的切迹，是识别前间壁心梗合并左束支阻滞的心电图征象。Cabrera征诊断AMI伴左束支阻滞的特异性93%，敏感性45%，准确率90%。
图7Cabrera征
7.Chapman征
Chapman征指的是在I、aVL、V5、V6导联R波的升支上，出现超过50ms的切迹，提示侧壁心梗合并左束支阻滞。
图8Chapman征
8.怀疑左束支阻滞合并心梗的诊治流程
年，美国心脏病学会STEMI指南提出了怀疑AMI合并左束支阻滞的诊治流程推荐（如图9）。
图9怀疑左束支阻滞合并心梗的诊治流程
AMI合并右束支传导阻滞
右束支传导阻滞（RBBB）影响ST-T的变化，可能会部分抵消AMI的ST段抬高。
右束支阻滞心电图的表现包括：
QRS波群时限≥0.12s；
V1或V2导联QRS呈rsR’型或M型，是最具特征性的改变；
Ⅰ、V5、V6导联S波增宽而有切迹，时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，R波宽而有切迹；
V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反。
图10右束支传导阻滞心电图
图11右束支传导阻滞影响AMI的ST-T段变化
超急性期T波
超急性期T波是急性心肌梗死和透壁性心肌缺血时最早出现的心电图改变之一，通常出现在ST段抬高之前，表现为基底部增宽、不对称（也有对称者）、振幅高。超急性期T波在胸前导联最为明显，出现的导联反应相应部位的心肌缺血。
图12超急性期T波
ST段抬高型心肌梗死常出现高大T波，需与高钾血症、早期复极、左室肥厚的心电图表现进行鉴别（如表1）。
表1常见高大T波的鉴别
Wellens综合征
Wellens综合征又称前降支T波综合征，是以心电图孤立性T波改变为特点的急性冠脉综合征。
Wellens综合征临床与心电图诊断标准包括：
既往胸痛病史；
V2和V3导联有双向或深倒的T波，有时V1、V4甚至V5和V6导联也可出现；
心肌酶正常或轻度升高；
相关导联ST段在等电位线或轻度抬高（＜0.1mV）；
无R波振幅下降或消失；
无病理性Q波。
图13Wellens综合征的心电图表现
Wellens综合征的T波改变可分为两型（见表2）。
表2Wellens综合征的分型
DeWinter综合征
DeWinter综合征心电图的主要表现包括：
V1～V6导联ST段上斜型压低≥0.1mV；
T波对称高尖；次要表现：
aVR导联J点抬高0.5-1.0mV；
下壁导联ST段中度压低；
QRS波时限正常或轻度延长。
图14DeWinter综合征患者的典型心电图表现
当急性胸痛患者出现Wellens综合征或DeWinter综合征心电图改变时应考虑前降支近端闭塞，患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建。
等位性Q波
年ACC/ESC等学术组织将病理性Q波的时限规定为≥30ms（0.03s），深度≥1mm（0.1mv）。等位性Q波也称等同性Q波，是指心梗发生时，体表心电图虽未表现出典型的病理性Q波，但形成了各种具有特征性QRS波群形态改变。等位性Q波包括小q波、进展型Q波、病理性Q波区、R波丢失、对应性R波、QRS波起始部的切迹和顿挫。
图15R波丢失，V1-V4导联R波递增不良
图16进展型Q波，提示急性心肌梗死回旋支闭塞
注：图A，第一天心电图，肢体导联大致正常；图B、C，第二、三天心电图，Ⅲ导联出现q波；图D，PCI术后心电图，Ⅲ导联q波变小。
小结
心电图是快速诊断急性心肌梗死最常用的方法，早期识别心电图不典型患者能减少不良事件。临床医生需熟悉典型急性心肌梗死心电图特征和动态演变规律，不典型心电图中也存在典型之处，不能孤立地去解释单份心电图。对于诊断不明确的，应动态观察心电图变化。