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慢阻肺急性加重怎么办？
慢阻肺急性加重在慢阻肺患者中普遍存在，有文献报道慢阻肺患者每年会发生0.5~3.5次急性加重。可千万别小瞧了这0.5-3.5次，每一次急性加重对慢阻肺患者来说，都是一次沉重的打击，会导致肺功能恶化、生活质量下降，甚至增加死亡风险。
所以说，急性加重的管理是慢阻肺防治工作的重中之重！那么问题来了，如何才能避免慢阻肺急性加重反复发生呢？今天咱们就来聊聊慢阻肺急性加重的管理。
如何诊断慢阻肺急性加重？
上面咱们提到，慢阻肺急性加重会导致诸多不良影响，这可不是空穴来风，是有循证医学证据支持的。一项在名慢阻肺患者中开展的队列研究[1]显示，≥2次中度或≥1次重度慢阻肺急性加重显著增加死亡风险。
既然慢阻肺急性加重的危害这么严重，那么怎么做到早发现早治疗呢？这就涉及到慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断了。
慢阻肺急性加重的定义是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。因此，诊断的核心在于呼吸道症状的突然恶化，包括呼吸困难加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和黏度改变以及发热等。
但是！肺炎、急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等疾病也有可能出现类似于慢阻肺急性加重的症状，临床上需要加以鉴别。
除外了上述疾病，结合患者既往慢阻肺病史，此次出现病情的恶化，就可以诊断慢阻肺急性加重。接下来还需要对病情严重程度进行分级，因为这会影响后续治疗决策。
慢阻肺急性加重的严重程度受多种因素的影响，目前缺乏相对明确的分级标准，通常采用的轻、中、重度分级，其实是根据治疗决策反推出来的，缺乏客观指标。
轻度：仅需要短效支气管舒张剂治疗；
中度：仅用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗；
重度：需要住院或急诊、ICU治疗。
不过，住院患者可以根据症状、体征和血气分析结果将慢阻肺急性加重的严重程度分为3级（表1）。
表1慢阻肺急性加重住院患者的严重程度分级
发生慢阻肺急性加重
该怎么办？
正如上文所说，慢阻肺急性加重有轻有重，治疗决策的选择取决于病情严重程度，轻者门诊治疗即可，严重者可危及生命，需要住院治疗，甚至收住ICU。
门诊治疗一般是在长期维持治疗的基础上，根据病情适当增加短效支气管舒张剂（SABA、SAMA）的剂量和频次；有抗菌治疗指征者，在评估病原体后应用抗菌药物，总疗程5~7d；治疗后2~3d评估病情，病情趋于稳定者可考虑转换为稳定期治疗方案。
如果符合以下任意1条，需考虑住院治疗：
出现严重的症状，如突发或加重的静息呼吸困难、呼吸频率增快、氧合下降、意识改变、嗜睡；
出现急性呼吸衰竭；
新出现体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿；
门诊初始治疗失败；
存在严重并发症，如心力衰竭、新发心律失常等；
重度慢阻肺；
频繁急性加重史；
高龄；
家庭或社区支持不足。
如果符合以下任意1条，则应考虑收入ICU治疗：
严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；
意识障碍（如昏迷等）；
经氧疗和无创机械通气治疗后低氧血症[血氧分压（PaO2）＜40mmHg]仍持续或进行性恶化和（或）严重呼吸性酸中毒（pH值＜7.25）；
需要有创机械通气；
血流动力学不稳定需要使用血管活性药物。
如何避免
再次出现慢阻肺急性加重？
慢阻肺急性加重的危害严重，需要尽量避免反复发作，因此急性加重管理的核心在于预防。
▌戒烟
吸烟是慢阻肺最重要的环境致病因素，戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施，尤其是反复急性加重的患者。
▌疫苗接种
呼吸道感染是慢阻肺急性加重的常见原因，疫苗接种是预防相应病原体感染的有效治疗手段，包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。
▌稳定期吸入治疗
支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的一线基础治疗，而稳定期慢阻肺的吸入治疗则是预防急性加重的基石。急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，则评估为急性加重的高风险人群。
对于急性加重风险高，但症状较轻的C组患者，指南[2]推荐长效抗胆碱能药物（LAMA）或吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）作为初始治疗；
对于急性加重风险高，且症状较重的D组患者，指南推荐根据患者的情况选择LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABA或ICS+LAMA+LABA；
若慢阻肺评估测试（CAT）＞20分，目前推荐首选双支气管舒张剂（LAMA+LABA）联合治疗；
对于血嗜酸粒细胞计数≥个/μl或合并哮喘的患者目前首选含ICS的联合治疗（ICS+LABA或ICS+LAMA+LABA）。
给予了初始治疗后，还需要监测患者急性加重的改善情况，以便及时调整治疗方案，血嗜酸性粒细胞（EOS）计数是决定是否加用ICS治疗的关键因素（图1）。
由于ICS有增加肺炎发病率的风险，因此在随访过程中，对于已经使用ICS联合治疗的患者，如发现有ICS使用不恰当的指征（如无急性加重史的患者使用ICS、对ICS无应答或反复发生肺炎或合并分枝杆菌感染）需要考虑撤除ICS，换用LABA+LAMA，撤除ICS时建议逐渐减量，同时密切随访肺功能、症状以及急性加重频次。
图1慢阻肺患者以减少急性加重为治疗目标的随访路径
▌其他治疗
除了吸入治疗外，磷酸二酯酶4（PDE?4）抑制剂（罗氟司特）、祛痰药及抗氧化剂（N?乙酰半胱氨酸、厄多司坦、羧甲司坦）以及大环内酯类抗生素（阿奇霉素）等在预防慢阻肺急性加重方面也有一定效果。
研究证实[3]，对于存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特可使需用激素治疗的中重度急性加重发生率下降约17%。
罗氟司特最常见的不良反应有恶心、食欲下降、体重减轻、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，通常发生在治疗早期，可能具有可逆性，并随着治疗时间的延长而消失。
总结：
急性加重会导致慢阻肺患者肺功能恶化、生活质量下降，甚至增加死亡风险。
结合既往慢阻肺病史，此次出现病情的恶化，除外其他疾病，就可以诊断慢阻肺急性加重。
慢阻肺急性加重的治疗决策的选择取决于病情严重程度，轻者门诊治疗即可，严重者可危及生命，需要住院治疗，甚至收住ICU。
慢阻肺急性加重管理的核心在预防，包括戒烟、疫苗接种、稳定期吸入治疗、罗氟司特，阿奇霉素、祛痰药及抗氧化剂等可能有一定效果。
参考文献：
[1]AmJRespirCritCareMed.;(4):-.
[2]慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）
[3]Lancet,,():‐.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：小布
审核专家：孙丹雄
责任编辑：戴戴章丽
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