经阴道分娩是自然的分娩方式，有助于新生儿的发育，但有时由于母体和胎儿本身的不良因素，经阴道分娩过程中出现产程迟滞、胎儿窘迫、胎心音发生变化或胎儿缺氧等问题，则需紧急行剖宫产术。另外分娩时剧烈的疼痛可导致产妇焦虑烦躁、情绪紧张、食欲不振等，也可能使剖宫产率上升。
目前分娩镇痛较常用的方法是产妇自控硬膜外镇痛。实施此种无痛分娩时需行硬膜外穿刺并留置硬膜外导管，急行剖宫产时可直接经导管注入局麻药行硬膜外麻醉，无需再次穿刺，使用方便且损伤较少。硬膜外麻醉存在并发症的风险，最严重者为全脊麻和局麻药中毒。文献报告硬膜外穿刺时穿刺针或硬膜外导管误入血管的发生率为0.2%～2.8%，但临产产妇的发生率为1.3%～15.7%。硬膜外麻醉中局麻药中毒的危害巨大，严重者甚至危及患者生命，其临床表现与局麻药吸收入血的速度和剂量相关，可从各种前驱症状如口腔金属味发展至严重的全身症状如抽搐、心律失常、心跳骤停甚至死亡等，需提高警惕，及时处理。
基本信息
24岁孕妇因足月妊娠出现不规律腹痛入院。患者体重64kg，一般状况良好，常规体格检查示颈软，无抵抗，肝脾未触诊。听诊双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。测量基本生命体征示血压（BP）/54mmHg，脉搏（P）92次/min，呼吸频率（RR）19次/min，体温（T）36.9℃。产科检查示腹膨隆，宫高33cm，腹围96cm，胎心hpm，头先露，宫口1指，胎膜未破，骨盆外测量各径线均在正常范围。孕妇先行经阴试产，出现规律宫缩后实施无痛分娩。采用L3/4间隙腰硬联合麻醉，腰麻给予0.%罗哌卡因2ml和芬太尼5μg，头端置入硬膜外导管后连接镇痛泵（0.%罗哌卡因和2μg/ml芬太尼混合液），以8ml/h剂量持续硬膜外给药，镇痛效果良好。4.5h后患者出现规律宫缩，行缩宫素激惹试验(OST)示频发晚期减速，提示可能存在胎儿窘迫。且宫口开大2cm，短时间经阴道分娩困难，建议立即行剖宫产术终止妊娠。孕妇及家属同意，并签署手术、麻醉知情同意书。
手术过程
孕妇入手术室，吸氧并行II导联心电监护，监测基本生命体征示BP/73mmHg,P次/min,RR17次/min,氧饱和度SpO%。开放患者右上肢外周静脉并以10ml/min的速度滴注复方氯化钠注射液，后顺利置入16#导尿管。做好准备工作后，经硬膜外导管回抽无血后给予1.5%利多卡因与肾上腺素（1:）混合液3ml，观察5min，孕妇无不适感。再次回抽无血后给予3%氯普鲁卡因16ml，此时孕妇自述头晕，立即停止给药并密切观察，10s后孕妇出现四肢抽搐，呼之不应，意识消失，全身肌肉僵直，牙关紧闭，SpO2逐渐下降至90%，考虑到患者经硬膜外导管给予试验量的利多卡因后并未出现任何症状，且患者全身肌肉僵直，排除全脊髓麻醉的可能，怀疑局麻药中毒。迅速手控通气并以4L/min的氧流量而罩加压给氧，寻求帮助，同时静脉推注镇静药物咪达唑仑2mg，糖皮质激素地塞米松10mg，持续监测生命体征，BP/61mmHg，P次/min，SpO2逐渐回升至98%，6min后孕妇肌肉逐渐松弛，停止抽搐，NBP/66mmHg，P次/min，SpO%。10min左右孕妇意识恢复，问答自如，不能回忆抽搐过程，否认曾有抽搐病史及癫痫家族史。同时测量麻醉阻滞平面未测得，等待5min后仍无阻滞平面。遂拔除硬膜外导管（未见血液），重新实施L2/L3单次腰麻，给予0.5%罗哌卡因2ml，麻醉效果良好，测麻醉平而T8～S5。手术顺利开始，于5min后剖出一男婴，一般状况良好，Apgar评分1min8分，5min10分。手术共持续53min，产妇无不适感，生命体征平稳，手术结束后安全返回病房。随访患者至出院未发现有其他麻醉相关并发症。
讨论
无痛分娩失败改行剖宫产术多为情况紧急，需抢救新生儿而要求快速麻醉、紧急手术。无痛分娩已行硬膜外穿刺并留置硬膜外导管，可经导管直接注入试验剂量局麻药确定导管位置后，再行麻醉。该病例在给予试验量1.5%利多卡因时回抽无血，观察5min后患者也无全脊麻等异常反应，说明硬膜外导管不在蛛网膜下间隙。在继续给予3%氯普鲁卡因前回抽虽未见回血，但在给药16ml时，患者自述头晕并随之抽搐、意识消失，且患者清醒后测试并无麻醉阻滞平面，考虑局麻药氯普鲁卡因入血而导致局麻药中毒的可能。
妊娠晚期产妇下腔静脉受到增大子宫的压迫，可使部分静脉血通过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心脏，使椎静脉系统血流量增加，椎管内静脉丛呈怒张状态，硬膜外置管时容易误入血管。多数情况下，导管误入血管后，血液会自动从导管回出，或可用注射器回抽出，特殊情况下可能无明显肉眼表现。如回抽无血，不能说明导管绝对不在血管内，有时导管刚置入血管，导管的外径和血管的内径相等，导管的开口处紧贴血管壁，此时回抽就可能无回血，这也是该例患者出现局麻药物中毒的可能原因。不论回抽有无回血，一旦怀疑局麻药中毒应立即停止药物输注并采取急救措施。
3%氯普鲁卡因麻醉起效迅速，浸润性强，阻滞完善，毒性低，更适用于分娩镇痛改行急诊剖宫产术患者的硬膜外麻醉，其临床麻醉效果优于2%利多卡因和0.75%罗哌卡因，但过量使用或误入血管均会使血药浓度过高，出现不良反应甚至中毒。局部麻醉药全身毒性反应主要影响中枢神经系统和心血管系统。中枢神经系统急性毒性反应表现为头晕、兴奋、言语不清和视觉障碍等，严重者因中枢神经系统兴奋出现抽搐；心血管系统急性毒性反应包括心动过速和高血压，更严重的中毒反应出现心律紊乱、传导阻滞、心肌收缩力下降、心脏停搏等综合症状。褚衍强等报道40例局麻药中毒患者中，10%表现为四肢抽搐，且无麻醉效果或效果欠佳，该例患者的临床表现与之相符。一旦出现严重局麻药中毒，抢救关键在于尽早及时解除全身惊厥抽搐症状，同时保证施行有效的呼吸通气，必要时全身支持治疗。
此外，孕妇的抽搐发作可使子宫-胎盘血流灌注不良及全身组织缺氧，胎盘血循环中的氧含量明显下降。易导致胎儿窘迫甚至胎死宫内，须快速积极有效地对症处理。建立快速气道，即刻面罩给氧或气管内插管控制通气，立即静脉注射地西泮5～10mg、咪达唑仑2～3mg控制惊厥，必要时迅速静注20%脂肪乳剂进一步控制抽搐，避免对胎儿造成不良影响。
妊高症、子痫、癫痫发作或低血压等也可导致抽搐发作，但该产妇妊娠期间无高血压、蛋白尿等系列表现，也无癫痫病史及家族史，且手术过程中血压波动在基线10%以内，属安全范围，本例诊断倾向于局麻药中毒反应并以此诊断作处理后，患者症状消除且无其他远期并发症与后遗症。
结语
硬膜外用药由于个体差异较大，应先以小剂量始，无特殊情况再给予常用量。用药过程中须严密观察，及时发现不良症状，将之控制在早期，以减轻患者损伤，提高救治率。孕妇作为特殊人群，抽搐发作可致胎儿窘迫甚至死亡，较常人危害更大，须紧急对症处理，维持氧供解除痉挛。出现严重局麻药中毒反应后，救治关键在于及早解除全身惊厥抽搐症状，保证有效通气与氧供，维持生命体征平稳。此外，在抢救复苏过程中，医护人员的相互协调、积极配合、有条不紊、紧张有序，也是抢救成功的保障。
来源：无痛分娩转剖宫产术氯普鲁卡因局麻药中毒一例
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