“老李啊，我咋发现我的两条腿都有点肿呢？”
“有吗？我看看。哎呀，还真的是哎，医院吧。”
“就是有点肿，应该不至于吧，说不定是我这几天站得太多了。”
“医院看看吧，年纪大了，出现问题不要不当回事。之前我在网上看到过有人心脏出现问题了会出现水肿的情况，还是检查一下更放心些。”
两个医院，结合水肿的病史和辅助检查结果（尿蛋白定性++++，白蛋白偏低等），初步诊断为肾病综合征。
“肾病？人家不是都说心脏出问题会水肿吗？能确定吗？再做个心脏方面的检查吧。我们实在是不放心！”
医生为了打消患者和家属的顾虑还进行了心脏彩超检查，结果显示并无明显异常。
主治医生给患者开了一些常规用药，但是过了一段时间，患者再次返院表示吃药治疗效果不佳。为了给予最佳的治疗方案，对患者进行了经皮肾脏穿刺活检术，病理结果显示：膜性肾病。结合患者的基本健康情况，最终确诊为特发性膜性肾病。
其实对于50-60岁的男性来说，患有特发性膜性肾病者不在少数。不过特发性膜性肾病是什么呢？为什么会发生这种病变呢？
剖析——特发性膜性肾病
特发性膜性肾病属于膜性肾病的一种，膜性肾病是一种自身免疫性疾病。据临床统计发现，膜性肾病是成人非糖尿病肾病综合征的主要原因，同样也是原发性肾小球肾炎导致终末期肾病的第二大病因。还是肾移植术后疾病复发的主要病理类型。
关于膜性肾病还有几点大家需要知道，首先就是膜性肾病的发病年龄不像是硬币的两面，非正既负。患者不只是见于50-60岁的男性，在任何年龄段都可能会发生。
其次一般情况下，患者通常表现为肾病综合征的症状，即大量蛋白尿（呈现泡沫尿）、低蛋白血症、水肿和高脂血症等。
此外将膜性肾病和其他的肾病进行区分开来，主要依靠病理检查。
先来说在光镜下的特征表现，肾小球基底膜出现弥漫性均匀增厚和钉突形成，进行免疫荧光还可以观察到肾小球毛细血管壁内免疫球蛋白G(IgG)和C3颗粒状沉积。
在电镜下，可以发现有电子致密物沉积，常常伴有足细胞足突广泛融合。
最后来提一下膜性肾病的分类，根据病因的不同，可以将膜性肾病分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病。继发性和自身免疫性疾病、慢性感染、药物、毒物等因素相关。
关于开篇我们提到的特发性膜性肾病，尚没有明确的机制可以解释。目前为止，有一种说法被广大学者认同，即特发性膜性肾病是一种抗原-抗体复合物所致的肾小球疾病。
这些抗原包括M型磷脂酶A2受体、血小板反应蛋白7A结构域和中性内肽酶，以及其他内源性足细胞抗原等。这些抗原与相应的抗体结合，形成免疫复合物，进而沉着于肾小球上皮细胞下，激活补体系统，对足细胞造成损害。
目前为止，我们仍没有弄清楚发病机制，也就意味着不能做出针对性的处理，但是所幸以下几种药物对治疗这类患者有一定的作用。
这三类药物对治疗特发性膜性肾病患者有效果？
提到肾病，激素类药物总是被人提前想起。即使糖皮质激素具有良好的抗过敏、抗炎作用，但是单用糖皮质激素来治疗特发性膜性肾病效果并不好。在临床中应用发现，无论是短期还是长期在诱导膜性肾病缓解及肾功能保护方面均无明显益处。
不过，将糖皮质激素和烷化剂联合使用，却可以有效降低尿蛋白，促进肾病缓解，治疗过程中肾功能保持稳定。
常用到的一种烷化剂就是环磷酰胺，环磷酰胺能够直接干扰遗传物质，DNA和RNA均未能幸免。对DNA产生的作用更明显，通过与DNA进行交叉联结，进而抑制DNA合成。另外因为其对免疫具有明显的抑制作用，故激素联合环磷酰胺能用来治疗特发性膜性肾病。
不过随着一种钙调蛋白酶抑制剂——他克莫司的问世，糖皮质激素与环磷酰胺联合应用方案已经很少被选择应用。毕竟在之前的临床应用之中肝功能受损、诱发感染、性腺抑制等不良反应现象的发生并不少见。
他克莫司能够有效抑制免疫及炎性反应，且临床不良反应率低。他克莫司被摄入体内，可以抑制患者细胞质内活化T细胞核因子，阻断其进入患者细胞核的过程。进而破坏T细胞的增殖，间接又影响到T细胞源性生长因子B细胞的生长，从而促进免疫抑制，利于改善患者的肾脏功能。
他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗特发性膜性肾病，有助于改善患者肾功能指标水平且对肾脏损伤程度小，是一种不错的治疗方案。但是最近有一种言论在学术圈传开，“利妥昔单抗联合糖皮质激素疗效更佳?”这是不是真的呢？
利妥昔单抗联合激素疗效优于他克莫司联合激素?
说起利妥昔单抗，它是一种作用于B细胞表位CD20的人鼠嵌合单抗。它之前主要是应用于治疗非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、类风湿性关节炎和抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎等的临床治疗。
但是在既往的临床试验之中，有学者发现：利妥昔单抗可以降低肾病患者的尿蛋白水平，从而延缓疾病进展，保护肾脏功能。这是怎样实现的呢？
利妥昔单抗主要通过选择性杀伤B细胞，以此来减轻循环抗体的产生及机体免疫反应，进而达到治疗膜性肾病的目的。
利妥昔单抗联合糖皮质激素和他克莫司联合糖皮质激素相比较，哪种联合用药方案更好呢？我们可以通过以下几个方面进行比较。
第一个方面，看缓解蛋白尿的效果。二者在这方面并没有明显的差异，但是与利妥昔单抗组相比，他克莫司组患者的复发率更高。
有学者研究发现：2组患者经过12个月的治疗后，利妥昔单抗组总有效率70.97％，他克莫司组总有效率64.37％，2组比较无显著性差异。
但他克莫司组复发率16.09％远高于利妥昔单抗组1.61％，且差异有统计学意义(P％0．01)。(参考来源《利妥昔单抗或他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的疗效比较》）
第二个方面从不良反应来看，利妥昔单抗主要表现为感染，极个别出现输注反应，通过预先采取抗过敏措施，皆能得到很好预防。但是他克莫司则出现更多的不良反应，表现为肝肾功能损伤、血糖升高、胃肠道反应等。
第三个方面从治疗方面来看，利妥昔单抗的治疗方法为短时间的静脉输注，不需要长时间使用。而他克莫司则需每天服用，定期监测血药浓度。因此对患者来说，使用利妥昔单抗更为便利，减少了服药带来的困扰。
综上所述，利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗方案确实更优秀。
医生寄语
尤其是老年人，出现异常情况，一定不要小瞧。早发现才能早日重获健康！
膜性肾病虽然单独应用激素治疗效果不佳，但是环磷酰胺联合激素、他克莫司联合激素、利妥昔单抗联合激素都是不错的治疗方案，特别是利妥昔单抗联合激素。
参考文献：
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