王家怀挂号 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/hj_bjzkbdfyy/本文原载于《中华重症医学电子杂志》年第3期。
有创机械通气作为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)临床治疗的关键手段,其应用却往往缺乏规范性。这体现在多个环节,如人工气道的建立、初始通气模式的选择、呼吸机参数的精细调整、呼吸机相关肺损伤的防范、以及撤离呼吸机的恰当时机和指征的把握等。研究显示,遵循规范化的ARDS治疗流程,不仅能显著提升治疗成功率,还能有效降低病死率。然而,现实情况是,许多治疗流程并不规范,这可能导致患者病情的进一步恶化,甚至增加病死率。
为了更好地指导临床实践,年柏林标准根据氧合指标和呼气末正压(PEEP)的不同,对ARDS的严重程度进行了明确分级。这一标准为ARDS的分级治疗和预后评估提供了可操作的临床依据。虽然已有研究针对不同严重程度的ARDS提出了相应的治疗方案,但这些方案相对笼统,难以对临床一线医务人员提供具体的操作指导。因此,有必要对ARDS有创机械通气治疗的流程进行更细致的规范。基于这一需求,我们制定了ARDS有创机械通气治疗的规范化流程图(见图1),并对其内容进行了详细解读,以期为临床实践提供更为明确的操作指南。图1ARDS有创机械通气治疗流程图
一、人工气道的建立与呼吸机初始参数的设定
(一)人工气道的建立
对于ARDS患者接受有创机械通气治疗的首要步骤,是建立一个人工气道。在本研究中,我们推荐首选经口气管插管法。这种方法不仅快捷、安全,还能方便地插入管径较大的气管插管,从而促进呼吸道引流,并为后续的气管镜检查和治疗提供便利。相比之下,经鼻气管插管由于管腔内径较小,吸痰困难,容易形成黏稠痰痂的堆积,进而导致呼吸道阻塞。此外,研究显示,采用经鼻气管插管进行有创机械通气治疗的患者,其医院获得性鼻窦炎的发病率明显增加,这可能进一步引发呼吸机相关性肺炎的风险[4,5]。
(二)呼吸机初始参数的设定
在设定呼吸机的初始参数时,需要综合考虑患者的病情、呼吸功能以及治疗目标。这些参数包括吸入氧浓度(FiO2)、呼气末正压(PEEP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)以及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等。通过合理调整这些参数,可以优化患者的通气效果,同时降低并发症的风险。一、人工气道的建立与呼吸机初始参数的设定
(一)人工气道的建立
ARDS患者接受有创机械通气治疗的首要步骤是建立人工气道。本研究推荐首选经口气管插管法,该方法不仅操作便捷、安全可靠,还能有效插入管径较大的气管插管,从而促进呼吸道引流,为后续的气管镜检查和治疗提供便利。相比之下,经鼻气管插管由于管腔内径较小、吸痰困难,容易形成黏稠痰痂堆积导致呼吸道阻塞,医院获得性鼻窦炎的发病率,进而可能引发呼吸机相关性肺炎的风险。
(二)呼吸机初始参数的设定
在设定呼吸机的初始参数时,需综合考虑患者的病情、呼吸功能及治疗目标。这些参数包括吸入氧浓度(FiO2)、呼气末正压(PEEP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等。合理调整这些参数可优化患者的通气效果,降低并发症风险。
二、肺复张与俯卧位通气治疗
对于ARDS患者,若初始有创机械通气治疗失败,即FiO2大于60%,PEEP大于10cmH2O时仍无法将SpO2维持在88%~95%的范围内,则需考虑进一步治疗措施,通常包括肺复张与俯卧位通气治疗。
肺复张治疗
肺复张治疗是针对具有肺复张可能性的ARDS患者的有效措施。目前,常用的肺复张方法包括三种:控制性肺膨胀法(sustainedinflation,SI)、PEEP递增法以及压力控制法。控制性肺膨胀法通过持续气道正压通气模式,设定正压为cmH2O,持续通气30秒,以促进肺复张。PEEP递增法则采用压力控制通气模式,将气道压力上限设为35cmH2O,每30秒PEEP和气道高压各增加5cmH2O,达到上限后仅提高PEEP至35cmH2O,并维持通气30秒。压力控制法则同时提升气道高压和PEEP水平,通常气道高压升至cmH2O,PEEP为cmH2O,维持通气12分钟。
若肺复张治疗有效,说明初始有创机械通气时的PEEP设置过低,无法防止呼气末肺泡塌陷。因此,治疗结束后应重新调整呼吸机的PEEP设置,一般采用最佳氧合法进行确定。2.俯卧位通气治疗
对于那些具有特定病情指标的ARDS患者,如PEEP大于10cmH2O、FiO2大于60%、吸气平台压超过28cmH2O,以及动脉血氧分压与吸入氧浓度比值低于mmHg,且无仰卧位通气治疗禁忌证的情况下,推荐采用俯卧位通气治疗。这种治疗方式能够改善胸膜腔内压的重力分布梯度,使原先萎陷的背侧肺区肺泡得以复张,从而提高各部分肺区的通气均匀性,优化通气血流灌注比值。近年来,多项研究显示,对于中、重度ARDS患者,及早实施俯卧位通气治疗,并确保每日治疗时间超过16小时,可以有效降低病死率。因此,对于PaO2/FiO2低于mmHg的ARDS患者,建议采用俯卧位通气治疗,并确保每日治疗时间至少达到16小时。
三、挽救性治疗
当肺复张和俯卧位通气治疗均无法有效控制ARDS患者的病情进展时,可能需要考虑采用挽救性治疗措施,如使用神经肌肉阻滞剂或体外膜氧合(ECMO)治疗。这些治疗方法旨在为患者提供额外的呼吸支持,以应对严重呼吸衰竭的情况。
神经肌肉阻滞剂:对于中、重度ARDS患者,特别是PaO2/FiO2小于mmHg的患者,早期连续输注神经肌肉阻滞剂如顺-阿曲库铵48小时,可以显著降低90天死亡率,减少呼吸机使用时间和气压伤的发生率,同时不会增加ICU获得性衰弱的风险。因此,在充分的镇痛和镇静后,若呼吸窘迫症状仍无改善,建议尽早给予神经肌肉阻滞剂治疗。
ECMO治疗:ECMO作为持续体外生命支持技术的一种,适用于部分或完全替代患者的心肺功能,为原发病的诊治争取时间。对于已接受保护性通气治疗超过6小时但PaO2/FiO2仍小于mmHg、FiO2大于90%或急性肺损伤评分为3~4分的ARDS患者,若无ECMO治疗禁忌证,则应考虑进行ECMO治疗。但需注意,ECMO治疗并非无绝对禁忌证,某些相对禁忌证如高呼吸机参数水平、药物免疫抑制等需予以重视。对于需要ECMO治疗的患者,建议转入具备条件的ECMO中心进行治疗。
四、高碳酸血症的处理
在应用小潮气量有创机械通气策略治疗ARDS患者时,若PaCO2升高至60mmHg以上且pH值低于7.20,首先建议增加呼吸频率以增加CO2排出。但若呼吸频率增加至35次/分钟以上且PaCO2仍高于50mmHg,则应考虑应用ECMO技术进行挽救性治疗。若仅表现为高碳酸血症而无明显低氧血症,则可应用mini-ECMO技术清除体内过多的CO2。五、有创呼吸机的撤离
对于经过有创机械通气治疗的ARDS患者,当其病情有所改善,且满足以下条件时,可考虑撤离呼吸机:
吸气平台压低于30cmH2O;FiO2(吸入氧浓度)降至40%以下;PEEP(呼气末正压)维持在5cmH2O以下。
在撤离过程中,应逐步将呼吸机从容量控制通气模式转变为压力支持通气模式。当患者同时满足以下撤离标准时,可考虑实际撤离有创呼吸机:
神志清醒;循环系统稳定,无需使用血管活性药物,或仅需低剂量多巴胺(小于5μg/kg?min)或去甲肾上腺素(小于20μg/min)维持;呼吸机处于压力支持通气模式,且FiO2维持在40%以下,PEEP不超过5cmH2O;SpO2(血氧饱和度)高于95%,或PaO2/FiO2比值达到或超过mmHg;PaCO2(动脉二氧化碳分压)控制在35mmHg至50mmHg之间,或浅快呼吸指数不超过。
请注意,撤离呼吸机前后的观察与评估至关重要,以确保患者的安全与稳定。在为ARDS患者进行气管拔管前,推荐进行自主呼吸试验(SBT)以确认是否适宜进行拔管。SBT可以采用以下三种方法之一进行:首先是T管法,即直接断开呼吸机,通过T管进行吸氧;其次,可以采用持续气道正压通气法,将呼吸机设置为该模式,并设定压力为5cmH2O;最后,还可以使用压力支持通气法(PSV),将呼吸机调整为PSV模式,并设置PEEP≤5cmH2O,同时设定压力支持水平为5~7cmH2O。患者需进行约30分钟的自主呼吸,并在此期间密切观察SBT的情况。SBT成功的标准包括:浅快呼吸指数小于,呼吸频率在8次/分钟至35次/分钟之间,潮气量大于4ml,心率小于次/分钟且变化率小于20%,无新发心律失常,以及SpO2大于90%。