据世界卫生组织统计，产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一。对产后出血的正确诊断和处理十分考验产科医生的基础知识和临床经验。只有充分认识产后出血的病理生理机制，才能及时、正确处理，从而减轻对母儿的影响，最大限度地降低孕产妇的死亡风险。
1 产后出血的病理生理改变
1.1 产后出血的特点及出血量的判断
非孕状态相比，子宫体积增加千倍，流经子宫的血流量增加15倍，以及妊娠使血液呈高凝状态、由于妊娠引起孕妇特有的生理变化，如妊娠足月时与纤维蛋白原增加等特性，因而使得产后出血不同于其他刨伤性出血或非孕状态时的子宫出血，具有出血迅猛，如不及时正确处理，可在短时间内发展为休克、凝血功能障碍或弥散性血管内凝血（DIC），造成多器官功能的严重障碍甚至导致产妇死亡等严重后果的临床特点。
判断出血的后果，需综合考虑出血原因、出血速度、出血量、出血时问和分娩方式等相关因素。产后出血多由子宫收缩乏力、胎盘残留、产道损伤和凝血功能障碍四个方面引起，其中子宫收缩乏力80％左右。随着近年辅助生殖技术的推广发展，双胎、多胎妊娠的发生率明显增加；其次国内的高剖宫产率使再次妊娠时的胎盘植入和再次剖宫产率大幅提高；以及妊娠合并症的增加等因素，都极大增加了产后出血的风险。
产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过ml。如何准确估计出血量是产科医生面临的首要任务。对阴道流血容易判断，但却难以估计准确。临床上判断出血量的方法有：目测法、称重法、容积法、面积法、比色法及休克指数法等。
目测法：准确性最差，对阴道流血量的估计往往少于实际出血量，误差可达一半以上。
称重法：用带弹簧秤的护垫收集阴道流血量，按1.05g=1ml换算，是较客观的评估方法，但费用较高。
容积法：80年代全国产后出血防治协作组提倡容积法，将专用聚血盘打入产包，在胎儿娩出后置于产妇臀下，收集阴道流血量，该方法已被广泛应用，计算虽较客观，但产妇有不适感，当出血量较大时计算误差较大。将血液浸湿的敷料面积按10cm×10cm为10ml，15cm×15cm为15ml计算的面积法是容积法的有效补充，结合应用可较准确估计出血量。
酸性正铁血红蛋白比色法：较为准确，但操作繁杂，且试剂昂贵，不适合临床普遍推广应用。
休克指数法：是通过计算休克指数估计出血量，适用于经阴道分娩和剖宫产时出血较多，特别是发生低血容量性休克后的出血量估计。休克指数（SI）=HR/SBP（每分钟心率/收缩压mmHg）。SI=0.5，提示正常或失血量＜10％；SI=1.0，说明失血量大约为20％一30％，为轻度休克；SI=1.5～2.0，提示失血量大约为30％一50％，为重度休克。
分娩时，胎儿娩出后出血量在ml以内，多可以代偿，不会引起严重后果。但在15分钟内快速大量失血超过总血容量的20％左右（约～m1）时即可引起失血性休克。出血量超过ml，则很快发展为DIC，甚至导致产妇死亡。
1.2 休克
失血性休克是机体内有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，导致心、脑、肾、肝等各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。
休克的发生发展经历代偿期、失代偿期和难治期三个不同阶段。微循环障碍是休克发生的病理生理基础。在代偿期和失代偿期如果得到及时处理，休克可以纠正，结局良好；进入休克难治期，则后果严重。
1.2.1 代偿期
属休克早期，此期微循环灌流特点可用“少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态”来概括。此期SI≤1.0，出血量在ml以内，全身交感神经兴奋，心率加快，外周血管收缩，循环血流量重新分配，通过减少皮肤和腹腔内脏及肾脏等许多器官的血供，优先供应心脑，维持动脉血压的稳定。临床表现为患者脸色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、烦躁不安等。血压可骤降或略降，甚至正常或轻度升高，但脉压差明显缩小。
产后若发现孕妇烦躁不安要引起足够重视，积极检查有无出血或内出血，注意排除阴道内血肿、阔韧带血肿或后腹膜血肿的可能。
1.2.2 失代偿期
又称休克期。微循环灌流特点是“灌而少流，组织呈淤血性缺氧状态”。此期SI＞1.0，出血量在ml以上。交感神经持续兴奋，儿茶酚胺浓度进一步增高，但代谢性酸中*使血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，微血管由收缩转向扩张。毛细血管网内红细胞和血小板聚集，血黏度增加。白细胞与血管内皮细胞黏附、脱落、再黏附并向血管外移动。黏附且激活的白细胞可释放氧自由基和溶酶体酶，导致内皮细胞和其他组织细胞的损伤。毛细血管内血液淤滞，加重缺氧。
此期临床出现休克的典型表现：动脉血压和脉压进行性下降，脉搏细速，静脉萎陷，患者表情淡漠，甚至昏迷；出现少尿甚至无尿；微循环淤血，使还原血红蛋白增多，皮肤黏膜出现紫绀或花斑。
1.2.3 难治期
称微循环衰竭期，微循环变化特点是“不灌不流和微血栓”。SI≥1.5，失血量占全身总血量的30％～50％。此期产妇出现持续性低血压、中心静脉压下降等循环衰竭表现，临床表现为DIC和重要器官功能衰竭，难以扭转死亡结局。
1.3 DIC
随着休克从失代偿期进入难治期，极易发生DIC。DIC是一种继发性的、以广泛微血栓形成并相继出现止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征。典型DIC经历高凝、消耗性低凝以及继发性纤溶功能亢进三个阶段。
1.3.1 高凝期
产后出血达一定程度，组织缺血缺氧，血管内皮细胞受损可释放大量组织因子和溶酶体酶进人血液，引起凝血级联反应链不同环节凝血因子的活化，引起过度的凝血反应。微循环内形成分别由纤维蛋白和血小板构成的大量微血栓。
受损伤的血管内皮细胞产生的一氧化氮和前列环素减少，内皮素生成增加；血小板产生的血栓烷A２增加，这些介质直接影响微血管的舒缩状态和微血管内血流。无论血管收缩、血流减少，还是血管舒张、血流淤滞，都不利于促凝物质和活化凝血因子从局部清除，反而利于纤维蛋白在局部沉降。加之反应过程中产生的血小板活化因子、组胺、缓激肽又能增加血管通透性，使局部血液浓稠，利于形成微血栓。
此期机体凝血活性增高，各脏器微循环可有严重程度不同的微血栓形成。部分患者可无明显临床症状，特别是急性DIC，因该期极短，不易发现。实验室检查的特点为凝血时间和复钙时间缩短，血小板的黏附性增高。
1.3.2 消耗性低凝期
该期由于大量凝血因子的消耗和血小板减少，凝血功能降低，患者表现为严重程度不等的出血症状，伴有休克或某些脏器功能障碍的临床表现。实验室检查可见血小板数和血浆纤维蛋白原含量明显减少，凝血和复钙时间明显延长。部分患者有纤溶功能指标的异常。
1.3.3 继发性纤溶功能亢进期
凝血活化时产生的凝血酶、凝血因子Ⅺa、激肽释放酶和凝血因子Ⅻa，通过内激活途径，促使纤溶酶原转化为纤溶酶；另外微血管内相对正常的血管内皮细胞分泌释放组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和高活性双链尿激酶型纤溶酶原活化素，通过外激活途径作用于纤溶酶原生成纤溶酶，发挥溶血栓作用。除此之外，凝血酶经血管内皮细胞上的凝血酶调节蛋白介导，激活蛋白C为活化蛋白C，有抗凝和促进纤溶的作用。
此期大多有程度不同的临床出血症状，可出现休克及多系统器官衰竭的临床症状。实验室检查有凝血酶时间（TT）延长、血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）阳性、血浆中出现纤维蛋白的特异降解产物FDP，包括D－二聚体、凝血块溶解时间缩短与优球蛋白溶解时间（ELT）缩短等继发性纤溶功能亢进相关指标明显改变的特点。
2 产后出血对母儿的影响
2.1 对母体的影响
2.1.1 贫血
产后出血常造成产妇贫血。若Hb下降30g/L，出血多在ml以上。当短时间内出血达～ml或Hb低于70g/L时，应及时、足量输血，可避免严重贫血发生，并能纠正失血性休克，挽救孕产妇生命。除输血外，在病情稳定后还应辅以补血药物和营养治疗。
2.1.2 肾功能衰竭
当失血量占总血量的15％～30％时即可明显减少肾脏血流灌注，引起可逆性尿量改变和血尿素、肌酐水平变化。如果得不到及时输血，持续失血将引起急性肾小管坏死，肾小管的局部缺血性损伤会使肾小管上皮剥脱并堵塞肾小管，减少肾小球滤过，导致急性肾功能衰竭，出现少尿或无尿。
2.1.3 多器官功能衰竭
当产后出血发展到休克失代偿期、难治期及DIC阶段，缺血、缺氧和血栓形成会造成心、脑、肝、肺、肾、小肠等器官组织坏死、变性；另外大量输血、输液后造成的再灌注损伤可加重内皮细胞损伤和多器官功能衰竭，从而导致恶性循环的发生。
2.1.4 席汉综合征
产后出血可造成垂体缺血坏死，出现不能泌乳、闭经和第二性征减退、甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能不足等临床表现。当产后出现畏寒、无乳汁分泌、脱发、皮肤干涩等，应注意检查甲状腺功能和肾上腺皮质功能，必要时行颅脑CT检查，可发现蝶鞍空洞或异常蝶鞍。确诊后，患者需长期补充激素，并很难再怀孕。
2.1.5 输血并发症
输血是治疗产后出血的有效措施，但大量输血后，特别是输注库血，可能出现异型输血、高钾血症、枸橼酸中*和低钙血症等不良反应。此外，输血并发症还包括输血相关的肺损伤，患者出现成人呼吸窘迫综合征，还可能感染乙肝病*、丙肝、人类免疫缺陷病*(HIV)以及细菌感染等。
2.1.6 子宫切除
当产后出血量大于ml时，切除子宫是治疗的有效措施之一。但会导致将来不育以及相关术后并发症等风险。
2.1.7 死亡
产后出血可导致低血容量性休克和DIC，如果未得到及时有效的治疗，易致产妇死亡。据世界卫生组织统计，25％的孕产妇死亡由产后出血引起。对于缺乏血源、没有足够抢救医院，应及时转院。
2.2 对新生儿的影响
产后出血发生在胎儿娩出后，因此对胎儿和新生儿的影响主要取决于母体的状况和孕期有无合并症或并发症。
2.2.1 母乳缺乏
产后出血发生后，产妇循环血量减少，母乳分泌时间延后，乳量减少。严重的产后出血产妇甚至不能泌乳。母乳，尤其是初乳，富含乳清蛋白、分泌型IgA、乳铁蛋白等，有防止感染和增强免疫的功能。母乳在预防新生儿和婴儿肠道感染中起重要作用，有助于胎便的排出，防止新生儿发生严重的腹泻，并且可增强新生儿对疾病的抵抗力。另外，初乳中还含大量的生长因子，尤其是上皮生长因子，可以促进新生儿胃肠道上皮细胞生长，促进肝脏及其他组织的上皮细胞迅速发育，还参与调节胃液的酸碱度。母乳缺乏，使新生儿的抵抗力降低，易患呼吸系统和消化系统疾病。
2.2.2 无法早接触
产后出血，尤其是出现休克和DIC的产妇，无法在分娩后即与新生儿早接触。研究表明，早抚触可通过皮肤的大量神经末梢，刺激新生儿大脑神经系统发育，促进神经行为和心理发育，减少新生儿对外界刺激的过度应激，避免哭闹，有利于睡眠。相反，与母亲缺乏早接触，新生儿易出现情绪和精神方面的障碍。
2.2.3新生儿窒息
如果在产后出血发生前，母体有高血压、糖尿病等影响胎儿胎盘功能的疾病，胎儿已有宫内慢性缺氧，加上分娩时如果发生新生儿窒息，产后新生儿可能脑缺氧，发生抽搐、大脑水肿和出血，引起脑室旁白质软化、脑穿通性囊肿以及神经功能障碍，还可能发生肺出血和坏死性小肠结肠炎，严重者死亡。
2.2.4早产儿的并发症
如果分娩时，胎儿未足月，则可能出现早产儿的并发症，如呼吸窘迫综合征，持续的动脉导管未闭，颅内出血，甚至新生儿死亡。
综上所述，产后出血是产科常见的分娩期并发症，每位产科医生在其职业生涯中都会遭遇。只有充分理解产后出血的病理生理发生发展机制，早期识别休克和DIC，才可能在关键时刻做出正确判断和处理，挽救产妇的生命，并减少对产妇和新生儿的影响，避免严重后遗症的发生。
稿件编辑：王玉婧
