北京看白癜风哪里比较好 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/160122/4763423.html急性肾损伤（AKI）是肝移植（LT）术后最常见的并发症之一，并且会对肝移植结局产生负面影响。肝移植术中血流动力学不稳定可能是术后发生AKI的重要因素。肝移植术中开放门静脉后出现血液流动力学不稳定，表现为血压、心排出量、体循环血管阻力迅速降低，肺动脉压与肺血管阻力升高，Aggarwal首先将此定义为再灌注后综合征（PRS）。先前已经有报道证实PRS与原位肝移植（OLT）术后AKI的发生有关，并且PRS使术后肾功能不全发生增加，早期生存减少，输血需求增加，机械通气时间增加，加强医疗病房（ICU）停留时间和住院时间延长，再次移植的几率增加。而迄今为止关于PRS与活体供肝移植术后（LDLT）AKI的发生以及移植术后结局之间的关系方面的研究较少，PRS对它们的影响尚不明确。因此来自韩国首尔蔚山大学医学院峨山医学中心麻醉学和疼痛医学系的Jun-GolSong等学者通过一项回顾性研究，得出相关结论，并在年8月发表于AnesthesiaAnalgesia杂志。
背景
已证实再灌注后综合征（PRS）与原位肝移植术后并发症发生和移植失败有关。迄今为止，人们对PRS对活体供肝移植术后（LDLT）急性肾损伤（AKI）的发生以及移植术后结局的影响知之甚少。本研究旨在确定PRS对LDLT后AKI和移植术后结局的影响。
方法
根据排除标准，将年1月至年10月之间例接受LDLT手术的患者纳入本研究中，所有LDLT都采用没有静脉转流的部分钳夹下腔静脉的技术。采集包括捐献者的临床特征和受者的临床特征在内的术前变量以及术中变量和术后结局变量。
将肝移植再灌注后5min内平均动脉压(MAP)比再灌注前1min内降低30%定义为PRS。根据是否发生PRS，将患者分成两组：PRS组（n=）与非PRS组（n=）。
术后7d中，sCr从基线增加≥50%~99%确定为发生AKI。根据sCr增加的最大值确定AKI的严重程度并进行分类如下：在7d内sCr从基线增加50%~99%为肾功能损伤高危阶段；sCr增加≥%~%为肾功能损伤；sCr增加了%或4.0mg/dl，急性增加至少0.5mg/dl，或需要肾脏替代疗法为肾衰竭。基线sCr是术前测定的浓度，在术后相同几天采集的连续的sCr数据选取最高数值。当下列变量存在1项或者多项时，可以判定早期同种异体移植物功能障碍：①术后7d胆红素≥10mg/dl；②术后7dINR≥1.6；③术后第一个7d内天冬氨酸转氨酶或丙氨酸氨基转移酶0IU/ml。
采用多变量逻辑回归模型分析和Cox比例危险回归模型分析AKI的风险因素和死亡率。倾向得分（PS）分析[逆处理概率加权法（IPTW）和PS匹配]用来比较PRS组和非PRS组的结局。
主要研究目标：确定伴有PRS的受体AKI的发病率和不伴有PRS的受体AKI的发病率，并进行比较。
次要研究目标：阐明诱发AKI的相关因素，以及患者的早期和远期结局，如早期同种异体移植物功能障碍、移植失败，LDLT后3个月肾功能障碍、ICU停留时间和总体死亡率。
结果
主要研究结果：在无PRS组AKI患病率为65%，PRS组AKI患病率为74%(P0.)。
次要研究结果：PRS与AKI高危状态(OR，1.52；95%可信区间[CI]，1.19–1.94；P=0.)和损伤状态(OR，1.59；95%CI，1.23–2.05；P.)有关，但与AKI的功能障碍状态之间的关系无统计学意义(OR，1.36；95%CI，0.96–1.93；P=0.)。
经PS匹配后，PRS与AKI的高危状态(OR，1.45；95%CI，1.07-1.96；P=0.)和损伤状态(OR，1.40；95%CI，1.02–1.92；P=0.)有关，但与AKI的功能障碍状态之间的关系无统计学意义(OR，1.03；95%CI，0.67–1.59；P=0.；).
体重指数增加(OR，1.06；95%CI，1.01–1.11；P=0.)与AKI有关，而术前血红蛋白(OR，0.90；95%CI，0.86–0.96；P=0.)和白蛋白(OR，0.55；95%CI，0.45–0.67；P0.)水平以及移植物与受体的质量比（GRWR）(OR，0.55；95%CI，0.34–0.91；P=0.)与LDLT后AKI呈负相关。患者年龄(HR，1.04；95%CI，1.01-1.07；P=0.)和红细胞输注(HR，1.01；95%CI，1.00-1.02；P=0.)与LDLT后的总体死亡率相关。
经PS匹配和IPTW校准后，与无PRS组相比，PRS组中AKI的患病率更高（74%vs.66%，P=0.，以及74%vs.65%，P=0.）。PRS与LDLT后3个月肾功能障碍有显著联系(OR，1.28；95%CI，1.02-1.61；P=0.以及OR，1.20；95%CI，1.06–1.37；P=.，分别)。PRS组中ICU停留超过7d的发生情况显著增高（OR，1.43；95%CI，1.07-1.90；P=0.andOR，1.38；95%CI，1.03-1.85；P=0.）。早期移植物功能障碍、移植失败、总体死亡率与PRS之间无显著相关性。
PS匹配前（logrank检验，P=0.）和PS匹配后（logrank检验，P=0.）LDLT中PRS组和无PRS组之间死亡率没有显著差异。PS匹配前（logrank检验，P=0.）和PS匹配后（logrank检验，P=0.）LDLT中AKI组和无AKI组之间死亡率没有显著差异。
与MAP减少10%、10%~20%、20%-30%相比，MAP减少≥30%与术后的AKI(OR，4.56；95%CI，1.39–14.95；P=0.)有关。再灌注中MAP减少≥30%的患者与没有这种情况的患者相比，AKI的风险显著增加(OR，3.93；95%CI，1.27–12.15；P=0.)。
结论
PRS引起的低血压的程度和持续时间是发生AKI以及LDLT后3个月发生残余肾功能障碍的危险因素。
麻海新知的点评
尽管活体供肝移植存在一定风险，但是由于尸体供肝的来源缺少，活体供肝移植的数量逐年增加。在肝移植手术中，门静脉开放后所造成的PRS会伴随显著的术中血流动力学改变。前期的尸体供肝移植的研究结果显示，PRS与AKI发生相关，然而在活体供肝移植术中并未有相关研究。本研究通过回顾分析发现，PRS与术后AKI相关，而PRS组ICU收治超过7d的患者数量也明显增多。但是总体死亡率与PRS之间并无显著相关性。
肝移植术后AKI是被认为是肝移植术后常见并发症，甚至有研究认为肝移植术后AKI与术后并发症和病死率相关。近期有研究结果提示，在所有围术期和人口学指标中，严重的PRS与术后72h的AKI发生率相关。这个结论与此文中的结论有相似之处。但是此项研究中PRS与AKI严重程度并没有统计学关系，并且平均4年的随访时间对于慢性肾功能不全的患者可能尚无法全面揭示最终的死亡情况。因此这些因素可能对本研究中“PRS与死亡率无明显相关性”的结论有所影响。
另外，患者体重指数增加与AKI有关，而术前血红蛋白和白蛋白水平以及移植物与受体的质量比（GRWR）与LDLT后AKI呈负相关。而患者年龄和RBC输入与LDLT后的总体死亡率相关。
根据本研究结果，由于PRS与术后AKI具有相关性，在实际临床工作中，应该
