中华消化杂志,,41(4):-.宋巍,刘心娟,杨立新,等.
摘要
目的探讨不同肠内营养方式在中度重症急性胰腺炎(MSAP)治疗中的临床疗效、安全性和耐受性。
方法前瞻性纳入年1月至年1月于首都医科医院住院治疗的65例MSAP患者，采用随机数字表法分为鼻胃管肠内营养(NGEN)组(35例)和鼻空肠管肠内营养(NJEN)组(30例)，所有患者的肠内营养液均以24h匀速持续泵入的方式喂养。比较两组患者的腹痛缓解时间、肠内营养开始时间、恢复经口进食时间、肠内营养1周时计算机断层扫描严重指数(CTSI)评分、营养状况、感染指标、住院时间、住院费用、置管费用和并发症发生情况。采用独立样本t检验和两独立样本的秩和检验进行统计学分析。
结果NGEN和NJEN组患者的年龄、性别、BMI、入院时CTSI评分、入院时Ranson评分、腹痛缓解时间、肠内营养开始时间、恢复经口进食时间、肠内营养1周时CTSI评分、住院时间比较差异均无统计学意义(P均0.05)，两组均无死亡患者；NGEN组患者的住院费用、置管时间、置管费用均低于NJEN组[(4.0±1.0)万元比(4.4±0.9)万元、2.00min(1.50min，2.50min)比11.50min(9.50min，12.75min)、.42元(.42元，.42元)比.30元(.20元，.72元)]，差异均有统计学意义(t＝2.，Z＝6.、7.，P均0.01)。NGEN组MSAP患者入院时和肠内营养1周时白蛋白水平均高于NJEN组[(43.5±5.1)g/L比(41.0±4.0)g/L、(42.1±4.1)g/L比(39.5±4.4)g/L]，差异均有统计学意义(t＝2.、2.，P＝0.04、0.02)，但两组白蛋白下降程度比较差异无统计学意义(P0.05)。NGEN和NJEN组患者营养相关并发症(腹胀、腹泻、胃潴留、管腔阻塞)和严重并发症(一过性器官功能衰竭和胰腺坏死合并感染等)的发生率比较差异均无统计学意义(P均0.05)。
结论NGEN用于MSAP的疗效和安全性与NJEN相当，且能减少患者的医疗费用，其操作简单，医院开展。
急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是临床常见急腹症之一，20%～30%的患者会发展为重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)，引起多器官功能衰竭，住院患者病死率高达15%[]。中度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP)患者常伴有48h可自行恢复的一过性器官功能衰竭，或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭，占AP患者的57.5%[]。MSAP患者如不经及时、有效的治疗极易进展为SAP，因此，积极有效的治疗对提高MSAP患者的生活质量有重要意义。
胰腺内分泌和外分泌功能衰竭严重影响AP患者的营养状态，造成营养失调和肠道菌群移位，影响预后[]。近年来，越来越多的研究和循证医学证据提示，肠内营养尤其早期肠内营养支持能使AP患者受益。肠内营养的喂养途径主要有3种：鼻空肠管肠内营养(nasojejunaltubeenteralnutrition，NJEN)、鼻胃管肠内营养(nasogastrictubeenteralnutrition，NGEN)和口服。一般认为，经空肠摄入营养对胰腺外分泌功能无明显影响，目前应用相对广泛的肠内营养途径是NJEN。研究报道NGEN也可用于AP患者的肠内营养，但目前针对NGEN与NJEN疗效和安全性的研究主要集中在SAP。本研究通过前瞻性、随机队列研究，初步评价NGEN和NJEN在MSAP治疗中的价值。
对象与方法一、研究对象与分组前瞻性选择年1月至年1月于首都医科医院住院治疗，根据年欧洲危重病医学会急性胃肠损伤分级[]为Ⅰ或Ⅱ级的MSAP患者70例，采用随机数字表法分为NGEN组和NJEN组，每组35例。纳入标准：①年龄为18～70岁；②根据亚特兰大标准[]诊断为AP；③根据《中国急性胰腺炎诊治指南(年，沈阳)》[]诊断为MASP；④同意参与本研究，并签署研究知情同意书。排除标准：①妊娠期患者或近期拟怀孕的育龄期女性；②消化道出血患者；③消化道梗阻或穿孔患者；④恶性肿瘤患者；⑤对短肽型肠内营养粉剂过敏或存在先天性代谢障碍者；⑥内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)术后胰腺炎患者；⑦无法交流或意识不清(难以描述症状)者。NJEN组5例患者因不能耐受营养管置管操作导致置管失败而被剔除，最终65例(NGEN组35例，NJEN组30例)纳入研究。本研究通过首都医科医院伦理委员会审核批准(-科-)。
二、肠内营养喂养途径住院AP患者均予抑制胰酶活性、液体复苏、器官功能支持等治疗。肠内营养开始时间定义为就诊至第1次开始肠内营养的时间，肠内营养开始时间不早于72h或肠鸣音未恢复。鼻空肠管由消化内镜中心副主任及以上职称医师(工作年限≥15年)在胃镜观察下放置，置入后拍摄X线片以确定鼻空肠管位置。鼻胃管由护师(工作年限≥5年)放置，置入后由消化内科主治及以上职称医师(工作年限≥10年)判断鼻胃管位置。
三、肠内营养剂的选择和喂养方式肠内营养液由g短肽型肠内营养粉剂(德国MilupaGmbH公司)溶于mL饮用水配制而成。g短肽型肠内营养粉剂提供.5kcal(1kcal＝.85J)能量(调配的肠内营养液每mL提供能量kcal)，包含蛋白质18.38g、碳水化合物88.75g、脂肪8.38g和各种人体日常所需的电解质和维生素。提前加热肠内营养液至37℃，使用肠内营养泵(KangarooePump，美国TycoHealthcareGroup)匀速持续24h泵入，设置泵入速度前24h为60mL/h，24～48h为90mL/h，48～72h为mL/h，72h后达到患者所需能量[25kcal·kg-1·d-1；女性和男性的理想体重(kg)：身高(cm)-；身高(cm)-]。
四、肠内营养不耐受的判定与处理在患者从开始肠内营养至出院期间，由主管护师记录症状、肠内营养实施情况。患者在开始肠内营养后出现新发症状(呕吐、腹胀、腹泻、腹痛、腹部不适等)或原有症状加剧，且在停用肠内营养或降低泵入速度后症状缓解，判定为肠内营养不耐受。患者出现肠内营养不耐受后，NGEN组可将泵入速度和泵入量减至1/2，24h后若症状缓解则再次逐渐加量，症状仍无改善则暂停肠内营养。
五、观察指标肠内营养开始第1天、第7天评估NGEN和NJEN组患者的腹痛缓解情况、营养状况(白蛋白和前白蛋白水平)、感染指标(白细胞计数、CRP)、计算机断层扫描严重指数(