马智教授以“化痰瘀、调气血”心法治疗慢性咳嗽经验拾撷
焦蕊,庞立健,吕晓东,马智
摘要：
马智教授认为慢性咳嗽属“内伤咳嗽”，以气病为始，痰热、肺燥为病机关键，痰瘀搏结，痹损肺络为果，肺气上逆而发为咳嗽。提出化痰瘀、调气血是治疗慢性咳嗽的重要心法，治疗时应调和气血，贯穿始终;痰瘀同治，清宣截断;久病言瘀，络通肺愈;辨因论证;脏腑皆重，善用经方，要药达所。注意整体观念，巧选方药，收效显著。
关键词：慢性咳嗽病因病机化痰瘀调气血经验总结
慢性咳嗽是指以咳嗽为主症或惟一症状，病程持续8周以上者，常见于咳嗽变异性哮喘、胃食道反流、上气道咳嗽综合征及变异性咳嗽等疾病中[1-2]。近些年来，随着自然环境恶化及药物滥用无度，慢性咳嗽的发病率逐年增加，约占呼吸科门诊20%-30%[3]。由于慢性咳嗽病情易于反复，且常迁延不愈，给患者的身心带来了严重的负担。目前，西医多选用抗生素、糖皮质激素、抑制胃酸等药物进行治疗，但由于其副作用较多，患者依从性较差。
马智(-)教授为国家级名老中医，是第三批全国老中医专家学术经验继承工作指导教师。马老从医、执教四十余载，谙熟医理，勤于临证，擅治风温肺热病、咳嗽变异性哮喘等呼吸系统疾病，顽固性失眠、眩晕、癫痫、抑郁症等神经系统疾病及慢性结肠炎、胃炎等脾胃系统疾病[4-9]。基于数十年中医内科的临证经验及领悟思考，马老提出“气病百病生”、“无痰不作病”、“久疾无不瘀”病因病机观，总结出“化痰瘀、调气血”的内科杂症治疗六字心法[10-12]。
与西医相比，基于“整体观念”及“辨证论治”优势理念的中医学在慢性咳嗽的治疗过程中具有其独特的优势。马智教授临证经验丰富，针对慢性咳嗽见解独到，灵活运用“化痰瘀、调气血”心法治疗本病取得了较为显着的疗效。笔者有幸跟师，侍其左右，颇有感触，故将马老治疗慢性咳嗽之临床经验加以总结，为该病的临床诊治提供思路。
1.“化痰瘀，调气血”心法
1.1心法肇始
马智教授认为疾病的发生发展及病机的演变，主要取决“天时”、“地势”、“人化”三个方面的综合定位，即“三相鼎立”之说。马智教授通过总结其多年的临床经验，发现辽沈地区高血压、冠心病、咳嗽等高发病的病理因素以痰瘀为主者居多，若未成痰瘀者则多以气血论治。马老紧抓“痰”、“瘀”、“气”、“血”四字，提纲挈领，执简驭繁，指导临证用药，收效显著。思其原由，乃因辽沈地势平坦、风寒肆虐、气候干燥，居民性格粗犷急躁，素爱饮酒交友，嗜食肥甘辛咸为该地区“天时”、“地势”、“人化”之特点。马智教授据此并结合临床实践，“化痰瘀、调气血”临床诊疗六字心法，为临证经验的高度凝练。
1.2心法理论
马智教授熟读医籍，会先贤之意，认为“气病”为诸病发生发展的始动环节。指出人体发病之初始，伤在气，无迹可寻，若伤在血，即有踪可觅。病久气血皆伤，痰瘀易成，则走窜不定，诸症丛生。因气乃血之帅，气可布津行血，气充则气畅血行津液得以输布，气虚则易滞血瘀痰凝，故临证有气虚致痰，气虚致瘀，气滞致痰及气滞致瘀，久病入络，进而出现络脉功能气机失调，出现痰瘀互相搏结之证，又会阻碍气机，致痰瘀复生。如此循环往复，出现一系列络气不荣、痰瘀阻络等络病之证[13]。所以“气”、“血”、“痰”与“瘀”四字实为内科杂病病势、病位的发展路径：初在气，次伤血，久则生痰瘀。临证之时，不同疾病不同阶段表现形式不同，但总不离此四字。故而马智教授言“化痰瘀”，乃除成形之邪也，“调气血”，为防无中生有也。此外马智教授根据“气为血帅”、“血为气母”、“津血同源”之理，气血痰瘀四者互为因果，病机繁杂，故总结出在临证之时，应分清主次急缓。
2.慢性咳嗽中医研究进展
慢性咳嗽属中医学“咳嗽”病中的“久咳”、“顽咳”、“久嗽”、“内伤咳嗽”等范畴。慢性咳嗽的病因为内邪与外邪合并，寒邪客于肺脏，外感六淫邪气侵袭肺脏，则导致肺脏的气机逆乱，最终导致咳嗽迁延不愈，而发为慢性咳嗽。有学者认为[14]，慢性咳嗽的病因有多种，即五脏六腑皆令人咳，即每个脏腑都是导致咳嗽的潜在病因，根据病因的不同，可以将该病的病机分成心咳、小肠咳、肺咳、大肠咳、肝咳等，并根据病因病机的不同进行辨证论治。有学者[15]收集到例慢性咳嗽的患者，将其病情资料进行归纳和总结，通过分析得出慢性咳嗽的的病机大致可以分为7个证型，即燥邪伤肺证，风寒犯肺证，痰热阻肺证，风盛挛急证等。亦有学者[16]通过归纳分析，结果得出可将慢性咳嗽大致分为3个证型，即湿热壅肺证，风邪恋肺证，寒饮停肺证。基于以上可见，目前，对于慢性咳嗽的具体证候分型尚未统一，因此，对于该病的的辨证论治体系亟待基因不完善和规范。在治疗方法上，有从风、燥、痰的角度进行论治，有从肺胃、肺肾、少阳的角度进行论治，均取得较好的临床疗效。例如韩桂林[17]等常采用苏*止咳汤为基础方进行加减处方，从“风邪”的角度进行治疗。
2.1气病为病之始
气者，乃人生命活动之基，脏腑功能活动之表。《素问·举痛论》曰:“余知百病生于气也”。《医源》云:“咳嗽之因，大要有三:一由气之滞而不宣;一由气之逆而不顺;一由气之虚而不固。”马老揣古人之意，结合临证所得“气病百病生”的观点，认为气病是慢性咳嗽发生发展的始动环节。《素问》载“五气所病……肺为咳”，《医述》云:“肺不病不咳……”，马智教授认为咳嗽不只在肺，却总关乎于肺。慢性咳嗽者，盖外感六淫或内伤七情，侵犯机体，正气亏虚，不足以御邪，外邪侵犯肺府，肺失宣发肃降，气机失常，迫气上逆，故而作咳。复而久病迁延不愈，必会累及脾土、肾水，加之“肺为气之主，肾为气之根”、“脾胃为气血生化之源”，日久三脏气虚，虚则无力亦可成滞，肺气郁滞，气运不畅，亦可见咳，病实难愈。故而马智教授总结出气病为慢性咳嗽发病的始动环节，且贯穿疾病全过程。
2.2痰热、肺燥为病机关键
《河间六书·咳嗽》中指出:“惟湿病痰饮入胃，……止于肺则为咳嗽”。清·喻嘉言基于张仲景的理论基础，将咳嗽列于“痰饮咳嗽病脉证并治”，提出咳嗽必因之为痰饮。马智教授指出辽沈地区风寒肆虐、气候干燥，居民嗜好饮酒，嗜食肥甘辛咸，故而此地咳嗽患者初期，无论外感寒邪、还是内伤痰气、都以化热者居多，即痰热伤肺。临床表现与风温肺热病相似，以燥热伤阴为主，此为正邪交争之时，为治疗的关键时期，然失治、误治，病程日久者，邪气郁而化热，热邪灼伤津液，耗伤气血，炼液为痰，痰热相互搏结，迁延难愈。再者，外感六淫之气皆可损伤肺脏，发而致咳，并尤以燥邪为最。此乃因肺者，属金，位居西方，西方生燥肺气通于燥气，燥气化为燥淫，燥淫侵袭肺脏，则致肺肃降失常，肺气上逆，从而致咳。是以若能初期清热化痰，截断病邪，则无慢性之咳者。再者，慢性咳嗽者，肺气亏虚或肺气壅塞(即气病)，行津无力，津停痰凝，久而郁积化热，热邪灼伤津液，炼液化而为痰，痰热搏结，灼伤气阴，更致气病。肺乃娇脏，痰热灼津，而津伤化燥，内燥亦可伤肺，终致肺咳。故而马智教授认为痰热与肺燥为慢性咳嗽的病机关键。
2.3痰瘀搏结，痹损肺络为果
痰者，津液之余也，瘀者，血之结者，《明医杂著》“津液者，血之余，行乎脉外”，故津血同源。是以痰能致瘀、瘀可致痰，痰瘀相关，互为因果。故而马智教授指出慢性咳嗽者，气病则引起行血、运津无力，血停化而为瘀，津停化而成痰，痰瘀搏结，痹阻气机，缠绵不愈，依据叶天士：“久发、频发之恙，必伤及络，……久病必瘀闭。”可知痰瘀相互搏结为患，久而不愈者，必入血入络，痹阻肺络，络体细小，易入难出，病邪郁而成热，化火，火、热灼伤气血津液，亦使气血津液亏虚，火、热炼化津血亦会形成痰瘀，故而会引起痰瘀火热痹损肺络之果，发为肺咳。
3.“化痰瘀、调气血”心法在慢性咳嗽治疗中的运用
马智教授指出慢性咳嗽以气病为始，痰热、肺燥为病机关键，痰瘀搏结，痹损肺络，肺气上逆而作。病程漫长，内外合邪，入络入血，治疗以“化痰瘀、调气血”心法时具有以下特点：
3.1调和气血，贯穿始终
《本草衍义总叙》载:“人之病，未有不先伤其气血”。《素问·调经论》指出:“血气不和，百病乃变化而生”，马智教授认为咳嗽、吐痰，概而言之，乃气血津液失常所得，如宋·陈言《三因极一病证方论·咳嗽总论》所言：“人之所以滋养者，唯气与血”。是以把调和气血之法，作为疾病治疗过程中的一个必要环节，并且需贯穿始终。慢性咳嗽，肺气不得宣降，当以桔梗、杏仁、款冬花之品，调理气机，慢性病程迁延日久，累积脾肾，当辅以*芪、山药等补脾肾气之药，配合以川芎、当归、阿胶、三七等以活血补血、行气活血之药。
3.2痰瘀同治，清宣截断
马智教授指出痰者，津所化也，瘀者，血之结者，痰能导瘀，瘀可致痰，痰瘀搏结，致病复杂，变证丛生，故不可单治“痰”或单化“瘀”，需化痰活血，痰瘀同治，故是以赤芍、牡丹皮与款冬花、麦冬常配合使用。此外马老认为此病多从气病而来，外感而发，当在初期痰热之处，自拟清肺消炎饮以清热解*，宣肺平喘，卫气同治，截断病邪。当病邪缠绵入血，化热伤津，燥化伤肺后，当清润肺阴，多用玉竹、石斛之属。
3.3久病言瘀，络通肺愈
依叶天士“初病在气，久必入血”、“久病入络”、“络主血，久病血瘀”之言，马智教授亦认为久病、难病肺仅识瘀，亦要瘀之来，“久疾无不言瘀”，慢性咳嗽常为日久迁延不愈，则必有瘀血痹阻肺络，肺络闭塞不通，气机宣降不畅，故应予以应用活血通络之品，如当归、川芎、桃仁等。叶天士亦云：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫奴疏逐……”，虫类药药力峻猛，擅于通经活络、攻逐破坚、起效迅速。慢性顽固性咳嗽者，病势缠绵、迁延，瘀浊、瘀血沉锢于肺络，闭塞不通，久而难愈者，并可应用全蝎、蜈蚣等，搜剔络邪的虫类药品，用以达成活血逐瘀通络，松透病根之功效。
3.4.辨因论证，脏腑皆重
马智教授“化痰瘀、调气血”心法以疾病的传导中介或病理产物即“气血”、“痰瘀”为根本着眼点，参考现代医学的理化检查，疾病初伤在气，若无理化检查之异常，则应病因辨证，若无明显病因，可据临床表现审因论治，并根据天地之气的盛衰，调以对治之法，观其见效之缓速，其速者气病，而缓者或可夹有痰瘀。在辨证方法上，马智教授强调脏腑辨证，他认为，脏腑辨证的实质是根据脏腑的病理功能状态，以整体思维的方法进行分析、判断存在病变部位的脏腑，由于何种病因引起精气血津液等的盛衰，以及脏腑病变的传变规律和预后预测等。慢性咳嗽，多表现为无明显理化检查的异常，初期应以病因进行辨证论治，结合“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，对其辨证治疗需考虑到脏腑皆重，气血详看，要把握整体观念，不可以偏概全。
3.5善用经方，要药达所
马智教授善用经方验方、小方予以化裁组合，常谓：“先人遗留之方，施药精炼，久经临床诊治验证，如明其理法，尊其准绳，运用得当，则疾病应手而解”，针对慢性咳嗽患者，常选以止咳散、沙参麦冬汤化裁。此外马智教授善用“要药”直达病所，如针对肺火者，常以大青叶、鱼腥草、*芩;针对咽喉喑哑不利者，可予桔梗开咽利喉。
4.病案举例
病例1：李某，女，66岁。年2月21日初诊。咳嗽反复发作3年，加重5天。患者3年来反复发作咳嗽、咳痰，咯血，5天前因受凉感冒后引起咳嗽加重，咳吐*黏痰，痰量多，于家中自服复方甘草片，症状未见好转遂来诊。就诊时症见：咳嗽，咳吐*黏痰，偶有痰中带血，色鲜红、暗红混合，喘促气短，咳时痛引胸胁、胀满不适，舌质红，舌苔白干，脉滑数。查体肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。肺CT：双肺支气管管腔增宽。西医诊断：支气管扩张症。中医诊断：咳嗽(痰热壅肺证)。治疗原则：清热化痰，肃肺止血。拟方予清肺消炎饮加减：麻*15g，杏仁15g，石膏30g，炙甘草15g，*连15g，*芩15g，金银花15g，大青叶15g，鱼腥草25g，款冬花10g，川贝10g，地骨皮15g，桑白皮15g，三七粉5g(冲服)，7剂水煎服。
二诊(年2月28日)：咳嗽、喘促有所好转，咳痰色*白相兼，易咳出，量有所减少。已无痰中带血，偶有喘促气短，胸闷，舌质红、苔薄白，脉滑略数。继服上方7剂。医嘱同前。
三诊(年3月7日)：咳嗽喘促症状明显好转，白天偶有咳嗽，痰白量中等，无咯血。舌质红，苔薄白，脉沉滑。患者咳痰由*转白，说明热势已去，此方有效。现咳吐白痰，无其他不适症状，但痰湿未去。上方去三七、石膏、鱼腥草，加*芪50g，太子参25g，山药15g，橘红30g，继服14剂。后随访已愈。
按：此患者考虑为内伤咳嗽中痰热壅肺之证型。患者反复发作性咳嗽咳痰3年有余，是肺脏疾病迁延不愈，肺脏虚弱，易感外邪，5天前因受凉感冒后咳嗽加重，外邪侵袭后，入里化热，邪热壅肺，肺失宣降，肺气上逆而致咳;热邪灼伤肺津，炼液为痰，故可见咳吐*黏痰，量多，其证属热;热灼津伤，损及肺络，则可见咯血;故治疗予以清热化痰肃肺止血之法。拟方以清肺消炎饮加减，方中*芩、*连、金银花泻火解*，清上焦实热;大青叶、鱼腥草性寒降泄，清解肺脏之热;麻杏石甘辛凉清热，以宣降肺气，止咳平喘;川贝、款冬润肺化痰止咳;加入桑白皮、地骨皮是以增强清泻肺热、化痰之功效;三七化瘀止血。二诊症状转好，继续服用，增强疗效。三诊无咯血，咳痰减轻，痰色转白，肺热渐清，可去三七、石膏、鱼腥草，加*芪、太子参以固其本，山药健脾益气，橘红以燥湿化痰。整个治疗过程，初期应用清热解*之方药，清除肺热后，又截断病邪传变，清热调气化痰，解*凉血防变，紧扣“化痰瘀，调气血”心法。
病例2：张某，男，53岁。年4月11日初诊。干咳少痰2年余，加重2周。患者自2年前开始出现干咳、少痰，痰黏不易咳出。近2周来干咳次数渐多，时咳痰中带有血丝，今为求中医治疗来诊。既往糖尿病病史5年余。就诊时症见：咳嗽，干咳为主，咳痰量少、难咳出，咳痰中带有血丝，口舌、咽部干燥，喜饮，小便调，大便干，夜寐尚可。舌质红，苔薄*、干，脉细数。肺部查体：双肺呼吸粗音，未闻及干湿啰音。胸片：双肺纹理增强。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽(阴虚肺燥证)。治以滋阴润肺，止咳化痰。拟方予滋阴润肺止咳汤加减。处方：石膏25g(先煎)，苦杏仁15g，桑叶15g，沙参25g，麦冬25g，玉竹15g，石斛15g，阿胶15g(烊化)，枇杷叶15g，炙甘草15g，三七5g(冲服)，每日一剂，水煎服，连服两周。同时嘱患者忌辛辣，戒暴躁。
二诊(年4月25日)，患者干咳次数较前减少，咳痰偶可见血丝，口干咽燥，乏力气短亦有所减轻，饮食正常，大便干。故前方加入玄参10g、生地15g以增液行舟，润燥通便。继服两周。服法同前，医嘱同前。
三诊(年5月9日)：患者干咳次数较初诊有所减少，并已痰中无血丝，诸证较前好转，自觉较前有力，大便正常。上方去三七，继续服用两周，服法同前，医嘱同前。2周后随访，患者自述干咳几乎未明显发作。
按：本案患者证属素体阴虚，阴虚肺燥，肺失润降，肺气上逆，所致咳嗽;阴虚虚火内扰，热邪灼伤肺络，迫血妄行，故可见咯痰带血;虚火内扰，耗伤津液，炼液为痰，故咳痰量少并难咳出;津液耗伤，故口舌咽部干燥，喜饮，大便干;舌质红，苔薄*且干，脉细数，均属阴虚肺燥之证候。马智教授治疗肺燥之证，苦甘辛凉并用，以清燥救肺汤加减，自拟滋阴润肺止咳汤，是在清燥救肺汤的基础上，去胡麻仁、人参，加川贝、沙参、款冬花。石膏清肺热、生津止渴;桑叶清润肺中燥热;沙参、麦冬合用，养阴生津，宣中有清，清中有润;玉竹、石斛生津止咳;苦杏仁止咳化痰;枇杷叶清肺下气，止咳;川贝、款冬止咳化痰;阿胶养阴润肺补血并与三七共同发挥止血之效;炙甘草可补脾益气，培补脾土以生肺金。二诊，患者大便仍干，故加入玄参、生地、并与原方中麦门冬组合，以发挥增水行舟之功，因肺与大肠相表里，腑气通则肺气得降。三诊干咳见好转，诸证向愈，示肺之气阴充盛，脾胃之气健旺，润降如常，纳运得利。整个治疗过程中，紧扣“气”、“血”、“痰”、“瘀”，并兼顾他脏，辩证论治，注重整体观念。
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本文参考文献
[1]焦蕊;庞立健;吕晓东;马智.马智教授以“化痰瘀、调气血”心法治疗慢性咳嗽经验拾撷[J].辽宁中医药大学学报,1-10.
编辑吴桐
校审盛野
总校审于睿智
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