作者：广医院广州呼吸疾病研究所罗明远罗嘉莹
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)二者共存即为重叠综合征。重叠综合征对患者的损害远大于单纯慢阻肺或者OSA，例如重叠综合征患者更容易出现心血管病变，最近一项利用核磁共振成像进行的试探性研究结果发现，重叠综合征患者与单纯慢阻肺患者相比，其右心室肥厚及有心室的重塑更加严重。
另一项研究结果发现重叠综合征患者的B一脑钠肽比单纯慢阻肺患者高，血管的紧张度也高于单纯慢阻肺患者。大规模流行病学调查结果显示重叠综合征患者的病死率、住院率高于单纯慢阻肺或单纯OSA患者。重叠综合征患者由于存在反复呼吸暂停，因此可在慢阻肺病变的基础上进一步加重夜间低氧血症，导致肺动脉高压和肺源性心脏病等心脑血管疾病的发生率增高，慢阻肺急性加重的频率也更高，病死率更高。
诊断
诊断重叠综合征必须同时满足慢阻肺和OSA的诊断标准，即FEV1/FVC7.0，且支气管扩张试验阴性，呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h。需要注意的是，诊断重叠综合征的标准通常采用的是慢阻肺合并OSA而不是OSAHS。OSAHS与OSA的区别在于OSAHS患者在AHI≥5次／h的同时需要伴有嗜睡和低通气等表现，在成年人中的患病率为2%~4%；而单纯OSA（AHI≥5次/h）的人群患病率高达29%。虽然一些学者认为慢阻肺患者合并OSA的比率比普通人群高，但是目前越来越多的资料显示慢阻肺患者合并OSA的比率与普通人群相似，而OSA患者中慢阻肺的发病率约为11%。
我们最近的研究结果显示，虽然中重度慢阻肺患者中AHI≥5次/h的患者的比例高达43.2%，但由于患者相对消瘦，平均体重指数仅为23.5kg/m2，严重OSA（AHI30次/h）的比例反而较少(15.8%)。
诊断重叠综合征需要临床医生充分认识重叠综合征的危害，提高诊断意识。对已诊断为慢阻肺的患者，应注意其是否合并OSA的相关症状和体征，以除外合并OSA的可能。当慢阻肺患者合并存在白天嗜睡、肥胖、小颌及打鼾时，特别是被亲属发现存在睡眠呼吸停顿时，应考虑OSA的可能。
由于我国患者大多存在潜在的上气道解剖狭窄，即使没有肥胖表现也可能合并OSA，因此对于白天无明显缺氧表现但合并肺动脉高压和肺源性心脏病、下肢水肿的慢阻肺患者应考虑重叠综合征的可能，应进行睡眠呼吸疾病的相关检查。慢阻肺患者即使未合并OSA，也可能因睡眠时呼吸中枢驱动下降而出现夜间低氧血症，因此建议慢阻肺患者应尽可能进行简化或全面的睡眠多导图监测。对于OSA患者，特别是有长期吸烟史、咳嗽、咳痰、呼吸困难及运动受限的患者应进行肺功能检查，根据患者的症状、体征，结合X线胸片及肺功能指标，考虑慢阻肺的诊断。
治疗
治疗重叠综合征的主要目的是降低病死率，减少心脑血管合并症，降低住院率，提高患者的生活质量。一些用于治疗慢阻肺患者的方法也适合于重叠综合征，如速效和长效B2-受体兴奋剂、M受体阻断剂以及吸人含表面激素的B2-受体兴奋剂。可根据患者的病情酌情使用化痰药物，由于茶碱类药物价格低廉，国内使用较多，但其可兴奋中枢导致失眠，甚至导致心律失常，因此欧洲国家特别是英国不推荐使用。
有助于减少睡眠呼吸事件的方法包括：保持睡眠规律，避免熬夜、喝酒或滥用镇静催眠药物等。由于慢阻肺患者睡眠时常伴有呼吸中枢驱动下降引起低通气和低氧血症，对于失眠而又需要用镇静药物的患者可考虑换用不影响呼吸中枢驱动的安眠药，如唑吡坦类。
控制体重是缓解OSA的重要方法之一，近年来由于生活水平的提高和生活习惯的改变，肥胖患者越来越多，控制体重在OSA治疗中的作用尤为必要。OSA患者不论其肥胖程度高低，在控制体重后睡眠呼吸暂停都会出现不同程度的改善。运动康复是治疗慢阻肺患者的主要方法之一，同时有助于OSA患者控制体重，因此通常鼓励重叠综合征患者参与运动。但是在慢阻肺患者中，特别是严重慢阻肺患者常合并营养不良，研究结果显示慢阻肺患者重度营养不良与病死率增高有关，因此其有效的治疗手段之一反而是补充营养。对重叠综合征患者的体重干预应兼顾体重对2种不同病变的影响，对于慢阻肺相对较轻、伴有肥胖的重度OSA患者，可通过节食、增加运动量从而减轻体重，还可能提高FVC，改善肺功能，减轻气促。
氧疗是治疗慢阻肺的重要方法，对于伴有低氧血症的单纯慢阻肺患者，氧疗有助于提高患者的生存率，但吸氧对于重叠综合征患者的疗效存在争议。曾有研究结果发现，给予重叠综合征患者4L/min的吸氧量后，患者的低氧血症有所改善，但其呼吸暂停的时间延长，造成C02进一步潴留，反而加重了OSA的表现。因此建议对重叠综合征患者，吸氧应在CPAP治疗的基础上进行。
CPAP是治疗OSA的主要方法，也是治疗重叠综合征的主要方法，可降低重叠综合征患者的病死率。重叠综合征患者建议首选持续气道正压呼吸机，可考虑选择自动单水平CPAP(auto-CPAP)或固定压力CPAP治疗。尽管理论上auto-CPAP可根据患者的肺功能情况升高和降低治疗压力，并以最低的压力消除睡眠呼吸暂停事件，但auto-CPAP所用的平均治疗压力可能低于固定CPAP所用的压力。
我们的最新研究结果发现，人工调定的CPAP压力通常显著低于auto-CPAP的平均治疗压力。由于重叠综合征患者肺残气量增高，若CPAP治疗压力过高，患者的反应性会高于单纯OSA患者，更容易产生呼吸不畅感，因此难以耐受CPAP治疗。我们主张使用人工调定CPAP压力治疗重叠综合征，特别是对一些抱怨治疗压力过高，不能耐受auto-CPAP治疗的患者，应考虑换用人工调定CPAP压力。
通常情况下，CPAP治疗后呼吸暂停事件相关的低氧血症可得到纠正，然而重叠综合征患者即使呼吸暂停得到纠正，仍可能存在睡眠期间低氧血症，此时可在CPAP治疗基础上联合吸氧，以纠正夜间低氧血症。当需要较高的压力才能消除呼吸暂停事件时，或者重叠综合征患者不能耐受固定CPAP治疗时，可考虑用双水平正压通气治疗(BiPAP)。传统BiPAP治疗的压力为15cmH20(1cmH20=0.kPa)，近年来有学者提出高强度无创通气的概念，将初始调定压力提高到mmH20，初步研究结果显示高强度无创通气比普通无创通气更能改善肺通气，降低CO，潴留。
对于慢阻肺急性加重并伴有CO2潴留的重叠综合征患者，BIPAP可作为一线治疗方法与其他常规方法（如支气管扩张剂、抗生素和糖皮质激素）共同使用。BIPAP具有减轻呼吸肌负荷，增加潮气量，减低呼吸频率、改善氧合及降低CO2的作用。研究结果显示，慢阻肺急性加重患者经BIPAP治疗后，气管插管率可降低28%，医院内病死率下降10%，并可缩短患者的住院时间[14]。尽管对合并较严重的酸中*如pH值为7.1的患者也有使用BiPAP抢救成功的报道，但一般认为在初始治疗时pH值为7.20~7.35的患者对BIPAP的治疗反应较好。
慢阻肺和OSA均为常见病，重叠综合征也是一种临床常见的疾病，需要临床T作者加以重视，治疗重叠综合征的主要方法是在治疗慢阻肺的基础上正确使用无创通气治疗。
来源于:中华结核和呼吸杂志
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