肾脏替代治疗掌握肾脏替代治疗的几种方法熟悉血液透析的原理与适应证血液透析的血管通路腹膜透析的原理与适应证了解血液透析、腹膜透析的并发症连续性肾脏替代治疗的概念与特点肾脏移植的原理，免疫抑制治疗与移植物排斥反应肾脏替代治疗血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能血液透析（hemodialysis，HD）?利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体腹膜透析（peritonealdialysis，PD）肾脏移植（kidneytransplantation）溶质清除原理弥散：溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动对流：溶质依半透膜两侧压力梯度，从压力高侧向压力低侧移动血液透析体外循环示意图中空纤维透析器l是发生溶质交换和水分清除的主要场所l由透析膜构成的平行中空纤维束组成l血液流经纤维束内腔，而透析液在纤维束外通行，通过透析膜发生溶质交换血液透析液l多用碳酸氢盐缓冲液，含有钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖等物质l钠离子通常保持生理浓度，其余物质可根据病人情况调整l透析用水纯度对保证透析质量至关重要血管通路l动静脉內瘘?目前最理想的永久性血管通路：血液流速可达ml/min，且便于穿刺?一般需在开始血透前至少1～3个月行内瘘成形术l经皮双腔深静脉导管?临时导管：短期紧急使用?长期导管：无法內瘘手术或手术失败的长期血透病人导管主要并发症为感染、血栓形成和静脉狭窄血液透析适应证l急性肾损伤和慢性肾衰竭l急性药物或*物中*（如乙醇、水杨酸类药物等）l难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救l严重水电解质、酸碱平衡紊乱等抗凝治疗：防止透析器和血液管路凝血l最常用的抗凝剂是肝素l一般肝素首剂量0.3～0.5mg/kg，每小时追加5～10mg，需根据病人凝血状态个体化调整l存在活动性出血或出血倾向时，可选择小剂量肝素化、局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方式血液透析剂量与充分性l透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析病人死亡的常见原因l血液透析一般每周3次，每次4～6小时l尿素清除指数（Kt/V）是评估透析充分性最常用的量化指标，以1.2～1.4较为理想血液透析并发症l透析失衡综合征l低血压l血栓事件l其它：空气栓塞、痛性肌痉挛、透析器首次使用综合征、发热、心律失常、低血糖、出血和急性溶血等连续性肾脏替代治疗l连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化技术总称，传统上需24小时维持治疗，目前临床上可根据病人病情适当调整治疗时间CRRT特点（相对于普通血透）l对血流动力学影响小，血渗透压变化小l可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为肠内、外营养创造条件l以对流清除为主，中、小分子物质同时清除l可实现床边治疗与急救CRRT适应证l重症急性肾损伤和慢性肾衰竭（如合并急性肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、高分解代谢等）l多器官功能障碍综合征（MODS）l脓*症l急性呼吸窘迫综合征（ARDS）l充血性心力衰竭l急性重症胰腺炎、药物或*物中*、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等腹膜透析l利用病人自身腹膜为半透膜的特性，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换，同时清除过多的液体腹膜透析基本原理l溶质清除：主要通过弥散，即溶质依靠腹膜血管内血液与腹膜透析液间浓度梯度透过半透膜（腹膜）转运l水分清除：主要通过超滤，依赖腹膜透析液的渗透压梯度(葡萄糖浓度)腹膜透析装置l由腹透管、连接系统、腹透液组成l导管末端最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝，此处为腹腔最低位腹膜透析液l包括渗透剂、缓冲液、电解质3种组分l葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，浓度越高超滤作用越大，相同时间内清除水分越多l新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作为渗透剂腹膜透析适应证l急性肾损伤和慢性肾衰竭l无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝等优势，对某些慢性肾衰竭病人可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童，心血管状态不稳定，明显出血或出血倾向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败，残余肾功能较好，血透就诊不便等l存在腹膜广泛粘连、腹壁病变影响置管、严重腹膜缺损者，不宜选择腹透腹膜透析治疗模式与评估l治疗模式：以持续非卧床腹膜透析（CAPD）最为常用，通常剂量为每天6～10L，白天交换3～4次，每次留腹4～6小时；夜间交换1次，留腹10～12小时。需个体化调整l腹膜转运功能评估：腹膜平衡试验（PET），分为高转运、高平均转运、低平均转运、低转运4种类型l透析充分性评估：CAPD每周尿素清除指数（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2，且无*素蓄积或容量潴留症状，营养状况良好者视为透析充分腹膜透析并发症l腹透管功能不良常见腹透管移位、腹透管堵塞等l感染包括腹透相关性腹膜炎、出口处感染和隧道感染，是腹透最常见的急性并发症，也是造成技术失败和病人死亡的主要原因之一l疝和腹透液渗漏肾脏移植成功的肾移植可全面恢复肾脏功能，相比于透析病人生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高肾脏移植供体评估l供体：术前需排除可能传播给受者的感染性疾病和恶性肿瘤，并详尽评估肾脏解剖和功能状态l尸体供肾l活体供肾?优势供肾缺血时间短等待移植时间短移植时机可选择组织配型理想，排斥发生率小肾脏移植受体评估l肾脏移植适用于各种原因导致的终末期肾病l术前全面评估受者状态，包括心肺功能、预期寿命，及是否合并?活动性感染（如病*性肝炎、结核等）?新发或复发恶性肿瘤?活动性消化道溃疡?进展性代谢性疾病（如草酸盐沉积症）等l对其他脏器（如心、肺、肝、胰等）存在严重功能障碍的病人可考虑行器官联合移植肾脏移植的免疫抑制治疗l肾移植受者需常规使用免疫抑制剂以抑制供受体排斥反应，即免疫抑制治疗，包括l预防性用药，常需术后长期维持二联或三联免疫抑制方案：钙调神经蛋白抑制剂（环孢素或他克莫司）为主，联合小剂量糖皮质激素，和（或）霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西罗莫司等l治疗或逆转排斥反应：常采用甲泼尼龙、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）等冲击治疗l诱导治疗：围手术期，用于移植肾延迟复功、高危排斥、二次移植等病人，常采用ATG、抗CD25单克隆抗体等移植肾排斥反应l是肾移植主要并发症，分为超急性、加速性、急性和慢性排斥反应l超急性排斥反应：由于术前受者体内存在针对供者的抗体。一般发生在移植肾血管开放后即刻或48小时内l加速性排斥反应：可能与受者体内存在针对供者抗体有关。常发生在移植术后24小时至7天内，表现为发热、高血压、血尿、移植肾肿胀伴压痛、肾功能快速减退l急性排斥反应：最常见，一般发生于肾移植术后1～3月内，但术后任何时期均有可能发生。表现为尿量减少、移植肾肿胀、肾功能减退等l慢性排斥反应：多发生在肾移植术后数月或数年，表现为肾功能进行性减退，常伴有蛋白尿、高血压等肾脏移植的预后l相比于透析，肾移植生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高l肾移植受者术后1年存活率95%以上，5年存活率80%以上，而10年存活率达60%以上l主要死亡原因为心血管并发症、感染、肿瘤等本章小结：l肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植l血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能，成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能l血液透析与腹膜透析均利用半透膜（合成膜或腹膜）原理，通过与透析液进行溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体l相比于透析，肾移植生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高；移植肾排斥反应是主要并发症，需要免疫抑制治疗
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇